【病案介绍】
主诉
患者，***,女，83岁，
因'呼吸喘促，心悸，胸闷1天",2006,1,1811AM由家属扶送入院。
现病史
患者于1天前无明显诱因开始出现呼吸喘促，心悸，胸闷，头晕，咳嗽轻度腹胀，无胸痛，头痛，无呕吐，无畏寒，发热，在家未作任何处理，今天患者呼吸喘促，心悸，胸闷加重，不能平卧。并出现口唇紫绀，双下肢轻度浮肿，为进一步治疗而来本院就诊，并收入本科，入院时神志清，精神疲倦，呼吸喘促，心悸，胸闷，口唇紫绀，双下肢轻度浮肿左侧肢体乏力，言语不利。起病以来尿量少，睡眠差。
既往史
2月前因'脑血栓形成',在本院住院治疗，症状好转出院。有冠心病及高血压病病史5年，否认有糖尿病病史，无传染病病史及接触史。
查体
T：36℃，P：100次/分，R：30次/分，BP：150/100mmHg
神志清，精神疲倦，端坐呼吸，言语不利，体查合作。全身皮肤及粘膜未见黄染，全身浅标淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻翼扇动，口唇紫绀。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏左。颈软，气管居中，颈静脉怒张。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未及震颤，心界不大，HR150bpm,心律不齐，心音强弱绝对不等，快慢绝对不等。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型，未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无扣击痛，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查
心电图：心肌缺血，心房纤颤（快速型），频发室性早搏心肌酶正常血常规正常
【诊治过程】
初步诊断
1.冠心病心房纤颤心功能IV级2.频发室性早搏3.高血压病病4.脑血栓形成（后遗症）
诊治经过
入院后给予，低流量氧气吸入。静脉滴注西地兰0.4毫克。速尿20毫克及应用果糖，葛根素，等并给予洛丁新，欣康片，胺碘酮口服。入院后第二天，患者自觉症状好转，轻度呼吸喘促，心悸，胸闷，头晕，口唇紫绀。，双下肢无浮肿。P85bpmR25bpmBP145/100mmHg.心律不齐，心音强弱绝对不等，快慢绝对不等。给予应用西地兰0.2毫克。余治疗同第一天。入院后第三天，5AM,意识突然丧失呼吸停止，皮肤紫绀，颈，股动脉搏动消失，听诊心音消失。双侧瞳孔散大，对光反射消失。经过积极抢救，抢救无效，宣布临床死亡。
【其他】
【过敏史】
否认有食物及药物过敏史。
【分析】
此患者心跳骤停，的原因我是这样考虑的1.心急梗死？患者有冠心病病史心电图：心肌缺血,突然出现意识丧失，心跳骤停。2严重心律失常？心电图：频发室性早搏因为过多的室性早搏导致心室扑动（颤动）而最终导致心跳骤停。3脑栓塞？起病急，,HR150bpm,心律不齐，心音强弱绝对不等，快慢绝对不等心电图：心房纤颤考虑心房纤颤导致大面积脑栓塞而最终导致心跳骤停。
病例来源：爱爱医
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全部评论
原帖由 鱼儿水中游 于 2006-2-22 06:38 发表 谢谢林德华 斑竹的精彩分析,电解质入院时的检查正常,经过科内的讨论后认为是室颤发生致死的可能大. 我同意室颤的讨论结果，原因考虑和对于频发室早的重视程度和治疗措施不够。
在基层其实穷困的人还是很多的,并不是重病号都有经济条件上,心电监护
1.首先要考虑肺栓塞.有气促发绀下肢浮肿,有偏瘫史.肺栓塞可以表现为严重心律失常.猝死,误诊多 2.考虑心脏性猝死,室颤.死亡,这个病人没有心电监护????电解质所引起的不支持,西地兰.速尿应该有适应症. 3.脑栓塞所致死亡无支持点,不会猝死,应该有个过程,并且有神经系统定位体征
原帖由 选错职业 于 2006-2-22 19:00 发表 请问楼主有考虑病人有心梗的可能，又有频发室性早搏，西地兰应慎用吧？？？利多卡子因应作首选吧？不排除西地兰应用加剧（频发室性早搏）严重心律失常，导致患者猝死。 有理，电解质这么重要的都没查吗？ 电解质正常
请问楼主有考虑病人有心梗的可能，又有频发室性早搏，西地兰应慎用吧？？？利多卡子因应作首选吧？不排除西地兰应用加剧（频发室性早搏）严重心律失常，导致患者猝死。 有理，电解质这么重要的都没查吗？
原帖由 访问学者. 于 2006-2-22 17:14 发表 鱼儿水中游 能不能说说 你们科室的讨论！ 好的,有时间的话,我写上来
鱼儿水中游 能不能说说 你们科室的讨论！
谢谢林德华 斑竹的精彩分析,电解质入院时的检查正常,经过科内的讨论后认为是室颤发生致死的可能大. ]
该患死于心脏猝死，原因可能为室性心律失常 所致。脑拴塞、肺栓塞、心梗均不可能。另外，对于该患室性心律首选胺碘酮。室性心律失常的治疗，利多卡因已不是首选，在没有胺碘酮，或胺碘酮无效，或有禁忌时，方用利多卡因。
该死亡病例有以下特点： 1具有猝死的常见原因：冠心病、心房纤颤(快速型)、频发室性早搏 2在夜间、患者安静的时候猝死发生，也就是在迷走神经兴奋性高的时候发生。 3有心力衰竭的表现。 4应用抗心律药，洋地黄、胺碘酮病史。 分析如下： 猝死常见的病因有心脏性、非心脏性、医源性。 心脏性特点： 1发病至死亡的时间短，一般小于1小时之内。 2先心跳停止后呼吸停止。 3多为夜间出现， 4有心脏病病史 非心脏性 1血管性多见于主动脉瘤、急性肺动脉巨大栓塞、主动脉夹层瘤。当然也包括楼主所考虑的大面积脑栓塞（应该是先呼吸停止而后心跳停止的）这些疾病应该在活动、用力的时候（栓子脱落）发作的。而这个患者却在安静的时候发生。 2非血管性 电解质失衡等这个楼主没有提供，而且也会有相应的症状。 3医源性 患者有应用抗心律药，洋地黄、胺碘酮病史，但是应用的剂量在安全范围之内。而且要是药物中毒的话应该会有先兆和相应的临床表现。 综上所述我个人认为这个患者的死亡原因可能性最大的还是心脏性机理应该是由于夜间迷走神经兴奋性高引起的室颤的发生致死。当然还应该排除一下是否由于电解质的紊乱引起的。
原帖由 小飞猪 于 2006-2-21 10:58 发表 请问楼主有考虑病人有心梗的可能，又有频发室性早搏，西地兰应慎用吧？？？利多卡子因应作首选吧？不排除西地兰应用加剧（频发室性早搏）严重心律失常，导致患者猝死。 .谢谢您的提醒.有考虑过.所以查了心肌酶正常,因为患者已经有心力衰竭的表现,频发室性早搏合并心力衰竭是应该首选洋地黄类的,而且并不是所有的频发室性早搏,都要利多卡子因应作首选.
原帖由 林德华 于 2006-2-21 12:16 发表 患者的言语不利。是这次刚有的，还是上次的后遗症？ 是上次的后遗症.近一个月来患者没有服用洋地黄类药物
患者的言语不利。是这次刚有的，还是上次的后遗症？
原帖由 fanxj22 于 2006-2-21 09:22 发表 患者系心脏骤停死亡，从突然意识丧失及死亡看，脑栓塞及肺栓塞均可能性不大，应考虑利尿等治疗致低钾，应用洋地黄后突发心律失常，导致患者猝死。请问查血钾是多少？ 4mol/L
请问楼主有考虑病人有心梗的可能，又有频发室性早搏，西地兰应慎用吧？？？利多卡子因应作首选吧？不排除西地兰应用加剧（频发室性早搏）严重心律失常，导致患者猝死。
患者系心脏骤停死亡，从突然意识丧失及死亡看，脑栓塞及肺栓塞均可能性不大，应考虑利尿等治疗致低钾，应用洋地黄后突发心律失常，导致患者猝死。请问查血钾是多少？
原帖由 小飞猪 于 2006-2-20 23:54 发表 有没有肺部疾病如COPD以及哮喘病史??? 没有!
有没有肺部疾病如COPD以及哮喘病史???
电解质正常吗?有没有复查心电图?1.心急梗死2..严重心律失常3..脑栓塞 在考虑范围!也不排除肺栓塞!因辅助检查欠决很难作明确诊断!
原帖由 fljzhyy 于 2006-2-20 22:24 发表 1、患者下肢水肿，是以前就有还是此次发病才有？ 2、房颤，是以前就有还是此次发病才有？ 3、缺乏胸部X片检查和心脏彩超检查。 烦请将以上情况交代一下。 患者下肢水肿是此次发病才有,房颤，是以前就有,因为患者经济原因没有检查心脏彩超检查胸部X片检查