夜班遇高危肝硬化病例的处理
w****5其他医务者
更新时间：2013-08-21 20:32
关注
【病案介绍】
主诉
一个新病人，55岁
既往史
原有乙肝史九年，有胃溃疡手术史
查体
T38.1P86BP100/60呼吸急促26次，颈静脉无怒张，右肺语颤弱，叩诊浊音，呼吸音消失，心律齐，腹胀移动性浊音阳性，下肢水肿明显CT：右侧大量胸腔积液3PM值班医生抽胸水，竟然抽了1800ML,胸闷有所好转，标本送检，结果未出的情况，直接下结课性胸水的诊断，进行抗痨治疗只急查了个血气：PH7.30PCO210PO274BE-21HCO34.8带酸未处理6PM30MIN我五点半上班查房还好，六点多出现胸闷气促加重，深大呼吸明显，出冷汗，坐位稍好些，bp100/60呼吸深大急促（一直吸氧），巩膜黄染，双肺大量湿啰音伴干啰音，心律齐，腹隆，下腹轻压痛无反跳，下肢水肿，四肢多处可见**处瘀斑当场想到抽水太多带来的"复张性肺水肿“，速尿，氨茶碱，**使用再追问病史，吓一大跳，非肝炎而是肝硬化九年，几天前因腹胀在邻县医院B超大量腹水，在家自行服用双克和安体疏通消水，近三天效果不佳，尿量不多，自行加大剂量一次服十片尿液不多再看血气代酸也未处理，心中大骂上白班的：抽水太多，抗痨药乱用，急查心电图，血气，肾功能，电解质，血常规，追白天的胸水常规结果8PM胸闷气促改善不明显，结果接二连三的不好，除了心电图还好，胸水报告：李凡他试年阴性，漏出液表现，见鬼的结核病血气：PH7.20PCO213PO279BE-22HCO34代酸加重肾功能BUN8.43Cr216结合用了利尿剂效果不佳，次数崔多，尿量却不多，又有低钠，肝肾综合征电解质由于病人自己乱用利尿剂一塌糊涂K6.0Na125Ca1.7Cl88真庆幸刚才没乱用西地兰，否则洋地黄中毒更可怕这些都没什么，最可怕的血常规：WBC18.8*N78%HB64PLT只有27结合四肢多处瘀斑，提示凝血功能严重障碍，严重出血倾向，甚至脑淤血至此可以看出结核病绝对是个错误，
【诊治过程】
诊断结果
肝硬化终末期合并感染。肝肾综合征低蛋白血征脾亢进严重的电解质混乱有多脏器功能不全的迹象，还不算上抗痨药的危害，救命啊请示主任也只能对症处理
【其他】
【病史】
2PM30min胸闷气促七天
【处理】
西地兰0.2mg小量推，碳酸氢钠纠酸白蛋白10g补点钙血小板临时没有，跟其妻儿交代病史，病危是早就通知了，只是把情况说得再详细和恶劣了，十点钟作出决定，自动出院，放弃治疗其实这样也未尝不是个好结果，花个2~3万去救（输个四五次血小板就一万了，还有白蛋白呢）花钱的主啊，还没多少希望，对一个农民家庭来说放弃也是种解脱，人财两空的打击更大
【总结】
1.不是有胸水就是结核积液，2.不是看水就抽，这还是低蛋白漏出，心衰的胸水你抽试试看会更恐怖3.须严格按照规范来做，首次不超过800，每次不过1000，想当然的抽，水少就少抽，水多就多抽，绝对出事4.全程观察变化，该患者气促不仅与肺水肿有关。还和代酸有关。5.病史根本就没细问，明显的巩膜黄染忽视了，腹胀不明显，但下肢摆明的水肿在那，也不想想6.有重病人来有些检查当时能做就一定要做，千万别拖到第二天早上一起做，有时候时间不等人的
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
楼主发言精彩之至, 病人病程惊心动魄. 医生处理恶始善终, 患者到此梦归故土.
长教训
楼主是个高手
支持楼主，有时候接菜鸟医师的班是一种悲哀。一不小心就把你套进行**里去了。建议你们医院进行严格的住院医师规范化培训啊！特别是白班的菜鸟。 祝楼主更上一层楼，
警钟长鸣
学习了！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
哈哈哈 言语激烈啊
**
有一点要问问@~ 第一次抽胸水？ 1800L 是麽回事？ 抗结核治疗不一定错！~要是吧病史问清楚了 我想 再新手的医生也会明白 应不应该抗结核治疗的！~~ 现在1800L 是不是应该好好的反思一下呢？ 要是在抽1800L后，患者因继发的肺水肿什么的死亡了的话！~ 怎么说的过去！~~~ 当医生不难！ 难就难在要坚持原则！~ 在所有原则的基础上！发挥我们的聪明才智！我想任何人都会是一个好医生的！！~~~
小问题要想深刻，当一个负责任的医生就要这样。
謝謝樓主經驗的分享
楼主是个高手.不错
期待有责任心的医生！
白班医生应待岗三月,回家学习,医师的悲哀.
白班的医生这么低级的错误也犯。。。 无语。凭什么诊断为结核病？壹无结核中毒症状，二无结核病病史，三无辅助检查结果提示。见个胸水就是结核病，真该踢他回学校里再好好读读书才行。有肝炎病史见到有腹水的基本都是肝硬化（失代偿期）的表现。
学习了,谢谢分享!
胸水的三大病因 在临床上，很多疾病均可引起胸腔积液，如结核、肿瘤、心功能不全、肝肾疾病等，但以前三者最常见。 过去，我国由于卫生条件较差，结核病曾横行一时，近年发病率又有上升趋势。结核引起胸腔积液的原因主要是，结核杆菌引起炎症，侵犯胸膜，引起胸膜渗出，导致胸腔积液。此种病人多有结核病的表现，如咳嗽、盗汗、消瘦、午后低热等症状，并且胸水为渗出液，血液化验多有结核抗体，治疗上以抽水、抗结核治疗为主，多能治愈。 肿瘤引起胸腔积液的原因主要是胸部肿瘤，最常见的是肺癌侵犯胸膜所致。这类病人的病情多为进行性加重，有消瘦、乏力，多有呼吸道症状，如**性咳嗽，咯血，肺部反复感染，胸水检查多为血性，胸片及胸部CT能发现肿瘤部位。肿瘤病人一旦出现胸腔积液，治疗效果及预后一般较差。 此外，胸腔积液还有一个常见的原因，就是心功能不全。任何心脏疾病如未得到及时、合适的治疗，最后的结局都是心功能不全，因此也可以说，任何心脏疾病都有可能引起胸腔积液。心功能不全引起胸腔积液的机理是，心衰引起静脉压升高，导致血浆成分漏出至胸腔。此种胸腔积液的特点是，活动和平卧时由于心脏负担加重，气喘也更明显，而休息和坐位时由于心脏负担减轻，气喘也减轻。而且心功能不全时，人体内的代偿机制使交感神经兴奋，引起心律加快，易出汗。体检时可见心脏扩大或有原发疾病的表现，由于心功能差，心室内残留血液增多，引起心腔内压力增高，导致静脉压力增高，因此可出现颈静脉怒张、下肢水肿的表现。心脏彩超能发现大部分心脏疾病及心脏结构的改变，必要时还可作心血管造影检查。心功能不全引起的胸腔积液除抽胸水外，更主要的是改善心脏功能，减轻心脏负担，多休息，治疗原发病。此类病人经治疗后，症状一般都有不同程度的改善。总体来说，心功能不全病人5年生存率也只有50%左右，因此要加强预防和治疗。
**
我也见过类似的病例，右侧胸腔有大量胸水，越抽水涨得越多，水多得连肺都快被压没了，心衰，电解质也是一塌糊涂，最后考虑是胸膜间皮瘤。出院到家半小时不到就走了。
学习了，支持一下！:)