【病案介绍】
主诉
【辅查】
血Rt：WBC3.25×109/L,HB190g/L；心电图：窦性心律，肺型"P"波，肢导联低电压，电轴不偏；胸片：双上肺胸膜增厚，右下肺陈旧性肺结核，慢支炎，肺气肿，提示肺心病；心脏彩超：肺动脉高压，提示肺心病；血沉5mm/h，生化：白蛋白30g/l,电解质未出现明显紊乱。
【讨论】
治疗上，1建议联合奎诺同类抗生素，慢阻肺病人首先积极控制感染。2补充白蛋白10克静点，一天一次。虽然已给10克，太少了。3积极纠正心衰，强心利尿扩血管：可口服***0.125毫克日一次，氢**25毫克日二次，螺内酯40毫克日二次。静脉可视情况给予半衰期短而作用快的西地兰配合速尿，监测电解质！可予硝酸甘油静点扩张外周小静脉，有条件可用输液泵静脉给予硝普纳扩张动静脉以减轻心脏负荷！4营养支持很重要：如果病人体质很差，体弱很赖的话，建议视情况酌情给予20%脂肪乳250毫升静点，因为心衰较重。5双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，关键配合激素治疗，5%葡萄糖100毫升甲强龙40毫克静点日2次，缓解气道痉挛，减轻肺部水肿。
现病史
【辅查】
血Rt：WBC3.25×109/L,HB190g/L；心电图：窦性心律，肺型"P"波，肢导联低电压，电轴不偏；胸片：双上肺胸膜增厚，右下肺陈旧性肺结核，慢支炎，肺气肿，提示肺心病；心脏彩超：肺动脉高压，提示肺心病；血沉5mm/h，生化：白蛋白30g/l,电解质未出现明显紊乱。
【讨论】
治疗上，1建议联合奎诺同类抗生素，慢阻肺病人首先积极控制感染。2补充白蛋白10克静点，一天一次。虽然已给10克，太少了。3积极纠正心衰，强心利尿扩血管：可口服***0.125毫克日一次，氢**25毫克日二次，螺内酯40毫克日二次。静脉可视情况给予半衰期短而作用快的西地兰配合速尿，监测电解质！可予硝酸甘油静点扩张外周小静脉，有条件可用输液泵静脉给予硝普纳扩张动静脉以减轻心脏负荷！4营养支持很重要：如果病人体质很差，体弱很赖的话，建议视情况酌情给予20%脂肪乳250毫升静点，因为心衰较重。5双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，关键配合激素治疗，5%葡萄糖100毫升甲强龙40毫克静点日2次，缓解气道痉挛，减轻肺部水肿。
既往史
【辅查】
血Rt：WBC3.25×109/L,HB190g/L；心电图：窦性心律，肺型"P"波，肢导联低电压，电轴不偏；胸片：双上肺胸膜增厚，右下肺陈旧性肺结核，慢支炎，肺气肿，提示肺心病；心脏彩超：肺动脉高压，提示肺心病；血沉5mm/h，生化：白蛋白30g/l,电解质未出现明显紊乱。
【讨论】
治疗上，1建议联合奎诺同类抗生素，慢阻肺病人首先积极控制感染。2补充白蛋白10克静点，一天一次。虽然已给10克，太少了。3积极纠正心衰，强心利尿扩血管：可口服***0.125毫克日一次，氢**25毫克日二次，螺内酯40毫克日二次。静脉可视情况给予半衰期短而作用快的西地兰配合速尿，监测电解质！可予硝酸甘油静点扩张外周小静脉，有条件可用输液泵静脉给予硝普纳扩张动静脉以减轻心脏负荷！4营养支持很重要：如果病人体质很差，体弱很赖的话，建议视情况酌情给予20%脂肪乳250毫升静点，因为心衰较重。5双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，关键配合激素治疗，5%葡萄糖100毫升甲强龙40毫克静点日2次，缓解气道痉挛，减轻肺部水肿。
个人史
【辅查】
血Rt：WBC3.25×109/L,HB190g/L；心电图：窦性心律，肺型"P"波，肢导联低电压，电轴不偏；胸片：双上肺胸膜增厚，右下肺陈旧性肺结核，慢支炎，肺气肿，提示肺心病；心脏彩超：肺动脉高压，提示肺心病；血沉5mm/h，生化：白蛋白30g/l,电解质未出现明显紊乱。
【讨论】
治疗上，1建议联合奎诺同类抗生素，慢阻肺病人首先积极控制感染。2补充白蛋白10克静点，一天一次。虽然已给10克，太少了。3积极纠正心衰，强心利尿扩血管：可口服***0.125毫克日一次，氢**25毫克日二次，螺内酯40毫克日二次。静脉可视情况给予半衰期短而作用快的西地兰配合速尿，监测电解质！可予硝酸甘油静点扩张外周小静脉，有条件可用输液泵静脉给予硝普纳扩张动静脉以减轻心脏负荷！4营养支持很重要：如果病人体质很差，体弱很赖的话，建议视情况酌情给予20%脂肪乳250毫升静点，因为心衰较重。5双下肺可闻及湿啰音及哮鸣音，关键配合激素治疗，5%葡萄糖100毫升甲强龙40毫克静点日2次，缓解气道痉挛，减轻肺部水肿。
查体
T：37.2℃，P：80次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg
发育良好，营养中等，神情自然，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张；甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心律规整，心律80次/分，心前区及各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科情况：PV：外阴已婚未产型，**畅，白带多呈黄绿色，宫颈轻度糜烂，无举痛及摇摆痛，后穹隆不饱满，无触痛，子宫前位，如孕50天大小，质软，无漂浮感，活动欠佳，轻压痛，左侧附件无增厚，无压痛，右侧附件区增厚，似有3×3cm包块，与子宫关系密切，有压痛。
辅助检查
B超示宫内未见典型孕囊回声，右附件区异位妊娠（活胎），盆腔积液。血HCG51620.0mIU/mL。尿HCG（+）。
【其他】
【婚姻史】
25岁结婚，爱人体健，双方均为初婚，非近亲婚配。
月经、生育史：平素月经规律14 3-4/30 2008-04-30（大约）。月经量中等，色红，有小血块，有痛经史。白带不多，色黄，无异味。人工流产2次。0-0-2-0。未避孕。
【家族史】
父母亲及1哥体健，家族无遗传病、传染病史。
【处理】
1.完善各项检查的同时积极术前准备；2.向患者、家属交代病情及手术风险，急诊行腹腔镜探查术，交代术中风险，尤其腹腔脏器的损伤及切除患侧输卵管的可能，中转开腹的可能，术后有持续性宫外孕的可能等；3.严密观察病情变化；4.术后抗炎治疗。
手术探查：肝胃肠管外观未见异常，部分大网膜与前腹壁粘连，盆腔有血性液体约50 ml，子宫前位，如孕50天大小，质软，表面有许多炎性粘连带，子宫及周围组织明显充血，子宫附件周围可见多个炎性渗出包裹性积液，大者约4×3cm，小者约0.5×1.0cm，内为淡黄色液体，子宫活动差，与肠管及盆壁广泛粘连，右侧宫角突起约3.5×3.0cm大小，表面血管充盈明显，张力较大，呈紫蓝色。右侧输卵管与右侧卵巢粘连，并向子宫直肠窝弯曲，右侧卵巢增大，约4×3cm大小，左侧卵巢正常大小，表面均为炎性粘连带，与左侧输卵管粘连，并向子宫直肠窝弯曲。因右侧输卵管间质部妊娠，右侧宫角及右侧输卵管间质部明显增大，血运丰富，腹腔镜下手术困难，故中转开腹，放出腹腔残余气体，拔trocar，各穿刺孔缝合包扎。再次向家属交代病情，同意后，转行开腹手术如下：
患者改为平卧位，重新消毒、铺无菌单，先切除下腹正中陈旧性手术疤痕，长约8 厘米，逐层开腹，发现大网膜与前腹壁粘连，避开粘连部位，张力打开腹膜，进入腹腔，探查：所见同上。手术步骤如下：
由于子宫广泛粘连，活动差，无法提出切口，充分暴露切口后，钝锐性分离子宫表面炎性粘连带，纱布排垫肠管，暴露右侧宫角及右侧输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带，用1号可吸收线套扎右侧部分宫角至右侧输卵管间质部，阻断其血运，以防术中出血多，在妊娠突起最薄弱处切开，长约2cm，可见胎囊及绒毛，完整取出妊娠组织。切除右侧部分宫角至右输卵管间质部，交台下。用1号可吸收线8字缝合残端，再连续锁边缝合加固，查无出血。
用甲硝唑冲洗盆腔后，吸净，清理盆腔，查无出血，创面涂抹安可胶预防出血与粘连。清点纱布器械无误，逐层关腹，术毕。
手术顺利，麻醉满意。标本见完整绒毛及部分输卵管，给家属看过后，送病理检查。
术后第2天，一般状况好，未诉明显不适，大小便正常。复查血HCG回报18230.0mIU/mL。第３天复查血HCG回报24930mIU/mL。余无异常．
【讨论】
１.术后血ＨＣＧ为什么会先降后升，出现反弹？
２.对于病人的诊治处理有无不妥之处，请指出；
３.目前考虑什么？
４.下一步如何处理？
５.应该吸取的教训如何？
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
学习了:victory:
我想通过爱爱医这个网络平台了解和学习更多,更前沿医学知识和动态,和其他会员在交流中积累经验.
内容不错，值得学习。
受益匪浅，学习了
对本病例的质疑： 1、异位妊娠的部位在哪里？ 作者术中未描述孕囊与圆韧带的关系以及切除右侧部分宫角至右侧输卵管间质后是否穿透宫腔，故难以明确是间质部妊娠还是宫角妊娠。间质部妊娠只需做楔形切除，而角部妊娠则需穿透宫腔才能完整切除病灶。 2、HCG的检测结果能否称之为反弹？ 通常情况下宫外孕保守治疗术后需动态检测HCG下降情况，以便及时发现持续性宫外孕，一般间隔时间为3~7天，而根治性手术则无需监测，如果需要监测那一定是病灶切除不完全或术后病理为滋养叶细胞肿瘤，间隔时间同前。无论宫外孕术后还是流产后HCG下降的幅度及时间都有比较大的个体差异，本例术后第二三天连续监测HCG并出现反弹，并不能反应术后HCG下降的真实情况，同时由于操作人员因素和试剂盒因素的影响，时常会出现较大的实验室误差，应予校正。 3、右侧卵巢增大的探查？ 术中发现右侧卵巢增大应常规探查，发现异常予以必要的处理。如果增大的卵巢内有黄素化囊肿，因其内含有较高的HCG，往往会影响术后HCG下降的速度及时间。
请教:为什么术中不直接行部分右侧宫角至输卵管间质部切除术,而是先切开取胚再切除呢?
前段时间看新闻有人宫外孕成功的产下一名健康婴儿 真为她捏了一大把汗 我学的是药学，老师不会讲这个课程 我却很想多学点 很感谢 我会努力:)
1，患者输卵管妊娠未破裂为何不先行保守治疗，应用MTX杀死胚胎？ 2，腹腔镜手术过程中不排除胚胎附属物清理不彻底造成β-HCG值升高可能。 3，进一步复查B超了解宫腔内的情况是很必要的，如果怀疑葡萄胎，B超有可能观察到落雪征。 4，β-HCG值如持续不降，还是应该预防性化疗一个疗程比较保险。
呵呵,,,我又学习了不少知识..
:) 那病人没痊愈就出院了，想来她对医院的治疗相当的不满意的，学习了．
学习了x1 (9)a
早期宫外孕的诊断，还是要靠超声，“阴式”超声要好一些，比普通B超或彩超要早一些，发现包块，本人就做过1例宫内宫外同时怀孕的和1例双侧宫外孕的（后经病例证实）。的确很难诊断，一定要细心。
我们做腹腔镜宫外孕手术时，常规给予清宫术，而且是全麻后，也可以在腹腔镜监护下做，不怕穿孔。有时候开腹手术也先清宫，麻醉后。主要是怕宫内外同时妊娠，而且超声也有走神的时候，没有宫外孕却说有，特别是早期。临床医生碰到就倒霉了：超声会说辅助检查仅供参考。
患者以前有畸胎瘤的病史，合并这次的宫外孕，葡萄胎，绒癌不能排除
宫外孕确实有时候很棘手，我们医院就遇到过两例宫内合并宫外孕，其中一例术后发现HIV-Ab阳性，但是有手术史的病人二次手术确实难度大更何况有盆腔炎。这个病人不排除葡萄胎可能，因术后用MTX所以HCG有所下降，应继续监测。
我觉得是持续性宫外孕，杀胚治疗啊～ 当然，也不能排除葡萄胎和绒ca
曾竟在电视看见过一例宫外孕成功分娩的（当然是手术）就象主持人**说的这一特例 是不也预示着子宫并不是胎儿唯一的生存环境，男人是不是以后也有“当妈妈”的机会
我们医院没有MTX，也不能查血HCG,宫外孕保守手术后予米非司酮25mg tid*4天，可以吗？
你们做的是什么手术啊(开腹？)，为什么手术中不只接注射MTX呢？
术后定期监测血HCG下降情况，我们这里绝大多数宫外孕患者都是腹腔镜下病灶清除+MTX注射(多数是保留患侧输卵管)，术后复查血HCG下降很明显，没有发生过持续性宫外孕。