疑难病例：肌酐怎么下不来
a*********l其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:09
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【病案介绍】
主诉
患者，男，36岁
既往史
【入院时体查】
BP150/80mmHg,R10次/分钟，P80BPM昏迷，发育正常，急性危重面容，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅五官形态大小无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，耳、鼻道无流血流液，全身发绀，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。双肺无干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线内约0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心律80次/分，律齐,心音低钝，无明显杂音。腹平坦，无胃肠型及异常蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛，未扪及腹内包块，肝、脾肋下未扪及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。克、布、巴氏征阴性。心电图：窦律，不完右电解质、肝功能、肾功能、血象、心肌酶、血脂等检查正常。
查体
【病史】
2008年1月3-12日由于夜间休息时干咳、呼吸困难，坐起缓解，连续10天门诊就医。因门诊医生诊断为上、下呼吸道感染，没有测量血压、没做心电图。1月12日凌晨病情发作，症状加重，去急诊吸氧后自然缓解，查尿常规：蛋白3+、潜血1+；血常规（-）。没有测量血压，没做心电图。1月12日上午门诊复诊，建议住院进一步诊断，所以住进呼吸科。住院时查：T37℃、P90次/分、R20次/分、BP150/105mmHg（首次知道我的血压值），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音、心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软、无压痛、双下肢不肿。住院当天下午3点左右，小便送检后发作急性左心衰，发作时血压220/110mmHg（这是我事后问医生知道的），神清，医生告病危，患者神志清晰。之后未再次发作。这里有个小故事，因入院时没不适，医生也没太当回事，发作心衰吓了医护人员一跳，静脉换了3个人（包括护士长）扎了3针都没扎进去，也忘记给我吸氧，我就跟护士说，扎不进去就先别扎了，先给我氧气吸上。1月12日-1月21日于西安交大**院住院治疗
【请教】
尿蛋白自然转阴了，BUN也不高，肌酐怎么下不来？
【诊治过程】
诊治经过
患者血压控制尚可，100-130/60-85mmHg，已执行优质低蛋白饮食。中药处方（2008年7月10日开始口服）：女贞子15g、旱连草（墨旱莲）15g、丹参20g、白芍15g、泽兰15g、大黄（川军）5g、土茯苓20g、甘草3g西药口服药：别嘌醇片0.1g1/日康忻1.25mg1/日安博维75mg1/日（午）络活喜2.5mg2/日（午、晚）开同2#3/日（顿服）历史曾口服药物：***0.125mg1/d；速尿10mg/d；雅施达2mg/d（午）；消心痛10mg3/d。
诊断结果
【病史】
2008年1月3-12日由于夜间休息时干咳、呼吸困难，坐起缓解，连续10天门诊就医。因门诊医生诊断为上、下呼吸道感染，没有测量血压、没做心电图。1月12日凌晨病情发作，症状加重，去急诊吸氧后自然缓解，查尿常规：蛋白3+、潜血1+；血常规（-）。没有测量血压，没做心电图。1月12日上午门诊复诊，建议住院进一步诊断，所以住进呼吸科。住院时查：T37℃、P90次/分、R20次/分、BP150/105mmHg（首次知道我的血压值），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音、心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软、无压痛、双下肢不肿。住院当天下午3点左右，小便送检后发作急性左心衰，发作时血压220/110mmHg（这是我事后问医生知道的），神清，医生告病危，患者神志清晰。之后未再次发作。这里有个小故事，因入院时没不适，医生也没太当回事，发作心衰吓了医护人员一跳，静脉换了3个人（包括护士长）扎了3针都没扎进去，也忘记给我吸氧，我就跟护士说，扎不进去就先别扎了，先给我氧气吸上。1月12日-1月21日于西安交大**院住院治疗
【请教】
尿蛋白自然转阴了，BUN也不高，肌酐怎么下不来？
【其他】
【病史】
2008年1月3-12日由于夜间休息时干咳、呼吸困难，坐起缓解，连续10天门诊就医。因门诊医生诊断为上、下呼吸道感染，没有测量血压、没做心电图。1月12日凌晨病情发作，症状加重，去急诊吸氧后自然缓解，查尿常规：蛋白3+、潜血1+；血常规（-）。没有测量血压，没做心电图。1月12日上午门诊复诊，建议住院进一步诊断，所以住进呼吸科。住院时查：T37℃、P90次/分、R20次/分、BP150/105mmHg（首次知道我的血压值），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音、心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软、无压痛、双下肢不肿。住院当天下午3点左右，小便送检后发作急性左心衰，发作时血压220/110mmHg（这是我事后问医生知道的），神清，医生告病危，患者神志清晰。之后未再次发作。这里有个小故事，因入院时没不适，医生也没太当回事，发作心衰吓了医护人员一跳，静脉换了3个人（包括护士长）扎了3针都没扎进去，也忘记给我吸氧，我就跟护士说，扎不进去就先别扎了，先给我氧气吸上。1月12日-1月21日于西安交大**院住院治疗
【请教】
尿蛋白自然转阴了，BUN也不高，肌酐怎么下不来？
病例来源：爱爱医
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全部评论
再次翻起老帖。 去年8月份住院检查排除了嗜铬细胞瘤的可能。 再次中山大学附属第一医院肾内科李老教授复诊，诊断为痛风肾 → 肾性高血压 → 高血压性心脏病 → 急性心衰。 2009年3月12日复查，心脏、肾脏彩超未见异常，肾功肌酐125（参考值44-135） 治疗方案并药物： 方案：降血尿酸降血压、优质低蛋白饮食、中西医结合治疗。 西药：科素亚 100mg 1/日、络活喜5mg 1/日（根据血压调节剂量2.5mg或5mg）、别嘌醇片 0.1g 1/日、康忻1.25mg 1/日、开同 2粒 3/日； 中成药：百令胶囊 4粒 3/日、三芪口服液（广东省中医院专用药） 中药：泽兰15g 太子参15 g白术20 g陈皮3 g大黄（后下）5 g甘草5 g 丹参20g 白芍15g 女贞子15g 首乌15g 煎服，每天一剂，一剂一次。
再次住院，以排查嗜铬细胞瘤，现在停了所有的药，准备着做酚妥拉明试验。
7月25日午饭前血糖3.9 mmol/L；晚饭前4.2mmol/L，晚饭后2小时6.5mmol/L，晚饭后3小时10分3.4mmol/L。 7月27日晚饭后2小时4.1mmol/L. 血糖这么的原因是什么啊？ 是饮食控制有没有关系啊?
恭喜，好多了 没有啊,一样. CR10天前146umol/L,现在165. 尿常规半个月前就恢复正常了,今天还出现了VC +-,不知道因为什么 ]
恭喜，好多了
7.18日 查肾功 CR165umol/L，UREA 6.90mmol/L，UA369umol/L 尿常规 VC +- 0.6mmol/L；PRO (-)；ERY（-）；RBC0-1/HP，WBC0-3/HP 另：咨询了一下主任，果然没做嗜铬细胞瘤检查。换个三甲医院住院重新做一遍检查去。 ]
嗯，星期六去咨询一下我住院时的主任。
我还是考虑嗜铬细胞瘤要排除？
7.16 再次复查心脏彩超，科室主任亲自做，反复检查了好几遍。 彩超提示：心脏形态、结构、功能及各瓣膜活动未见异常。 检查完以后，闲聊的时候，主任提出了心的观点： 我1月3日就发作的心衰，门诊误诊了，12日才住的院，这连续10天急性心衰发作，肾脏从急性损害发展到 彻底损害，因此尿蛋白转阴了，心脏也恢复了。就是肾功不会恢复了。 这只是一个猜测，觉得有比较大的可能性，发上来给大家参考。
发病初,住的2家医院都三甲医院，都没对嗜铬细胞瘤进行排查，估计证据不足
心肌炎的诊断我倒是不赞成，因为 心肌炎一般都有心肌酶的升高。 我个人倾向诊断为继发性高血压，很可能是嗜铬细胞瘤，应该好好查一下。
我倾向于心肌炎引起的急性心衰后的心肌重构 不过好象这重构也太快了点，恢复的也太快了。 不知道你们怎么解释 可发病后一直都没有进行 心肌炎对症治疗啊。 如果有必要，我可以找到治疗方案
正常人都这样，晨峰血压
我倾向于心肌炎引起的急性心衰后的心肌重构 不过好象这重构也太快了点，恢复的也太快了。 不知道你们怎么解释
所以说这是个矛盾的问题，水多了，加重心衰，少了，肌酐下不来 ARB还是要用的，最好能用到靶剂量，它有延缓肾损害的作用，跟B-B用于心衰的道理一样 还有不要去做那个什么肾活检了，没意义的，你就说搞明白了， ... 患者每天每天的尿量>=2000ml。 患者血压有点特别，晨起血压较高120-130/76-86mmHg。起床后半小时后血压在120/80以下（患者的降压药中午、晚上口服）。 血压差较小，30-40mmHg左右。最低血压在上午10点和晚上8点左右，100/60左右
这个是4月11做的心脏彩超。心脏功能、形态已恢复正常了。 图像所见 RVOT 23mm AO 30mm AO窦 30mm AO升 30mm LAD 26mm PA 25mm RA 28mm RV 27mm LVDD 49mm IVS 10mm LVPW 8mm TVE/A 0.52/0.38m/s MVE/A 0.71/0.50m/s AV 1.2m/s PV 0.83m/s LVEF 78% FS 78% LVW 153g 1、主动脉、肺动脉内径正常，各房、室大小正常； 2、各瓣膜形态、结构及启闭未见异常； 3、室间隔及左室后壁厚度正常，静息状态下室壁运动未见明显异常 4、心脏各结构未见连续中断； 5、CDFI：各瓣口未见明显反流信号； 提示：心脏形态、结构、功能及各瓣膜活动未见异常。 （因恢复的太快，有点不太相信，4.15换了一家三甲医院又做了一次心脏彩超，结论：心脏结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常。）
2月19日心脏彩超： RVOT 26 mm AO 25 mm AO窦 35mm AO升 37mm LAD 34 mm PA 23 mm RA 34mm RV 34mm LVDD 59mm IVS10-11mm LVPW 10-11 mm TVE/A 0.57/0.43m/s MVE/A 0.81/0.93m/s AV 1.50 m/s PV 1.00 m/s LVEF 41% FS 20% LVW 240g 超声所见 1、升主动脉内径稍增宽，肺动脉内径正常，左室扩大，余房、室大小正常； 2、各瓣膜形态、结构及启闭未见异常； 3、室间隔及左室后壁厚度正常上限，静息状态下左室后壁运动尚好外，其余左室壁运动幅度普遍减低； 4、心脏各结构未见连续中断； 5、CDFI：二尖瓣、三尖瓣可见少量反流信号；PW：二尖瓣血流频谱E峰
2008-07-14
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1月 15日心脏彩超 右室流出道 27mm 室间隔厚度/博幅 11/4 mm 升主动脉内径 37mm 主动脉根部内径29mm 左室舒张末/收缩末内径 59/48mm 主肺动脉内径 25mm 瓣膜开放18mm 左室后壁厚度/博幅 11/9mm 左肺动脉内径约10mm 左房内径34mm 右室内径 12mm 右肺动脉内径约11mm 左心功能测定 ：EF 40%；FS72%；SV 7.6ml 采样部位 MV下 MV上 TV下 TV上 LVOT A0 峰值流速cm/s 137 58 92 82 113 压力阶差mmHg 3 彩色血流cm2 1.5 超声所见： 2D+M：左房左室增大，升主动脉内径增宽，余房空腔及大血管内径测值正常范围。各组瓣膜纤细，位置、形态、启闭良好。左室壁呈均匀性、对称性增厚，间隔博幅减低，后壁博幅低限，左室整体收缩功能减低，心播规律；心包腔内可见不规则液性暗区：右房顶：2mm CDFI：二尖瓣上可及少量返流，三尖瓣可及少量返流，估测肺动脉压差约13mmHg；余各瓣膜区血流频谱未见异常。 超声提示： 符合高血压性心脏病改变： 左房大伴二尖瓣关闭不全 升主动脉内径增宽 左室壁增厚 左室整体收缩功能减低； 心包积液（微量）；
仔细看了一下你的病史。还是有些疑问： 1：是否是急性心衰发作？当时的症状？还是高血压脑病导致的意识丧失？ 2：高血压史多长？已经导致左房的增大，并且有室的增厚 3：是否有心肌炎可能？ 盼解答！ 1、 患者从来就没有意识丧失过，所以“高血压脑病导致的意识丧失”不存在。 未发病前几天，患者工作压力大，情绪有点激动。 1月3日11点左右首次发作时，是因为我躺着看书，突然很猛烈的咳嗽，躺不住，坐起来后缓解。 以后3至12日每天晚上都发作，症状差不多。门诊诊断为上、下呼吸道感染治疗。 1月12日凌晨再次发作，症状加重，呼吸困难，神志清晰，急诊吸氧、心衰**后自然缓解。 未做心电检查、未测血压。 1月12日下午住院后，再次发作，症状严重，气促、呼吸困难，患者一直保持神志清晰，未做抢救，吸氧后自然缓解，整个过程有半小时左右（因为这段时间，来了几个科室的医生会诊）。 之后未发作心衰。 2、没有高血压史、没有肾病史、没有心脏病史。 1月、2月心脏彩超，心脏左房的增大，并且有室的增厚 4月份复查心脏左房恢复正常，室厚恢复正常 心脏彩超结论：心脏形态、结构、功能及各瓣膜活动未见异常。 心脏彩超数据下面汇报。 3、心肌ECT检查：左室心肌多发局灶性缺血样改变。 主任医生认为心肌炎可能性不大。但不排除以前有心肌炎自然康复的可能。
仔细看了一下你的病史。还是有些疑问： 1：是否是急性心衰发作？当时的症状？还是高血压脑病导致的意识丧失？ 2：高血压史多长？已经导致左房的增大，并且有室的增厚 3：是否有心肌炎可能？ 盼解答！