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这样的病例你会诊断么?结果却是阑尾炎

G****u其他医务者

更新时间:2013-08-26 20:15

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病例摘要

【基本信息】男,19岁

【病案介绍】

主诉

患者男性,19岁,瘦长体型,身高173cm,体重50Kg.6月4日晚10点就诊,

【诊治过程】

初步诊断

考虑为急性肠炎

诊治经过

给予654-2片,2片,顿服;黄连素、氟哌酸胶囊口服。1小时后复来诊,诉发热、寒颤,咽喉干痛。测体温37.9℃。修正诊断为:胃肠型感冒。予柴胡+安痛定 肌肉注射;青霉素+病毒唑 静点,拟1次/12h,连用3天。输液完毕后患者体温逐渐降止正常,次日未遵医嘱继续治疗。6月5日晚9点左右,患者来诊,诉心窝下疼痛(剑突下),呈持续性疼痛,逐渐加重,按压舒服些。查体见:剑突下3×3cm范围压痛明显,并有轻度恶心,无呕吐,无嗳气、反酸,无腹泻,无黄疸,无钻顶样疼痛;左右上腹部无明显压痛;肝脾肋下未触及,肝区叩痛(+),墨非氏征(+-);肾区无压痛、叩痛;全腹软,无压痛、反调痛;麦氏点压痛(—);浅表淋巴结无肿大;全身皮肤未查见皮疹。既往体健,无类似发作病史;无烟酒等不良嗜好。诊断不明,予654-2针5mg肌注,静滴环丙西咪替丁等,折腾45分钟无效果。急转上级医院就诊。转诊途中曾呕吐一次,为胃内容物,无呕血。查;血RT:WBC9.8×109/L, N74.6%,其余指标正常。腹部平片未见异常;B超:盆腔少量积液(盆腔肠间隙见宽1.0cm液性暗区),肝肾未见异常。未明确诊断,建议回单位抗感染:654-2针10mg肌注;环丙沙星0.2 静滴。按照上级医院的建议,给予补充肌肉注射654-2针5mg,静滴环丙沙星,疼痛稍有好转返回休息。6月6日晨起患者复诊,病情发生变化……

【其他】


【病例摘要】
【病史】 腹痛、腹泻、发热10小时。腹泻稀便,无黏液脓血,无里急后重。无恶心、呕吐。小便色、量均正常。T37.4℃。
【确诊】 6月6日患者腹痛转移并固定于右下腹,麦氏点压痛强阳性,急转上级医院,剖腹探察为急性阑尾炎,手术切除。开展讨论的意义在于,患者以脐周阵痛伴腹泻为首发症状,一般不会想到阑尾炎;后患者出现固定于剑突下的持续性疼痛,麦氏点无压痛,也很难考虑阑尾炎。但患者确系急性阑尾炎,临床工作还是要引起足够重视,最起码要想到此病的可能,而且要慎重排除。不过该患者开始没有按照医嘱规则用药,急性阑尾炎也可能是继发的,但已经不好鉴别。因此,诊断上还应当加上:急性肠炎。

病例来源:爱爱医

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d****i 我爱企鹅

本人认为腹痛原因不明的尽量慎用654-2类解痉止痛剂,以免掩盖病情,诊断不了,可以转上级医院,但不可以延误病人,

s****9 新手达人

是不是6月6日之前就是急性肠炎啊,6月6日出现的阑尾炎只是急性肠炎的并发症。

L****9 我爱企鹅

各位说的很不错,误诊不在技术而在思想,麻痹,懒惰,思路不畅牵强解释,先入为主最易误导,我们都应引以为戒,谢谢爱爱医为我们提供了一个这么好的交流平台.

李彦刚 妇科医师

看完最后的讨论我真的还想再说几句,就阑尾炎来说不管早期还是中期伴随上腹痛痛的,我记的以前我发过,只要压住麦氏点再去按上腹部时疼痛肯定会减轻或是消失,为什么大 家在诊断的时候不亲身体会一下呢?如果是传导痛的话这种鉴别方**很有效的,而且我一般单纯上腹部疼痛麦氏点不疼痛的话也会这样做的。这其实也是鉴别阑尾的一个好办法。再加临床的症状一般可以鉴别。不过这个病例关键在于刚开始是伴有腹泻的,这就比较容易误导,(也不算误导吧,本身也算急性肠炎)但第二次不伴腹泻,症状不支持,所以用上面的方法我觉 的应该还是很有效的。 ]

G****u楼主 新手达人

看了大家的精彩发言,受益良多,尤其是爱友对该病诊治过程的建议,更是让我感激又感动。还要特别感谢长寿面斑竹,对病例的全面性给予了很好的建议和批评,我完全接受,并再次 表示感谢。

谭***雨 持之以恒LV3

原来如此 鲜花受之有愧 多学习才是硬道理 希望爱友多发讨论帖 :handshake :handshake

长***面 晋级四级

楼上各位不加密的朋友对不住了,以后不加密就不给分了也不给花了,我已经把加密方法帖的到处都是了,请大家留心学习一下有什么不懂的可以随时问我

s****9 新手达人

6月6日晨病情发生变化,腹痛转移至右下腹,急性阑尾炎嘛!:lol: :lol: 果然是高人,佩服。这样的主诉与现病史竟是阑尾炎,知道这结果就弄上7、8个初诊。

张***琦 持之以恒LV2

看过答案后,有点好笑。就在昨天,我就遇到了一例几乎一样的病例,我当成急性肠痉挛或输尿管结石了:lol: : 患者,男,16岁早上诉肚子痛的厉害。我出诊去看。患者手捂肚子,蜷在床上,翻来翻去,直喊痛。诉昨晚在朋友家睡了一晚,早上回来后觉肚子痛,解大便两次,稍稀。考虑正是好玩年龄。很可能是晚上失盖,肚子着凉所致。 PE :感觉不发热。腹部脐周压痛,胆囊点以及阑尾点压痛反跳痛(-)。肠鸣音活跃。 考虑急性肠炎肠痉挛。【还怀疑输尿管结石】 给予肌注:654-2 10mg +VK3 8mg / im st NS 250 ml +丁卡 0.4 / ivgtt 输液过程,疼痛不能缓解。液体完后便嘱上医院进一步检查诊治。 在医院经过化验,拍片,B超后。确诊为急性化脓性阑尾炎。询问其父亲情况:说到医院医生检查时,肚脐周围已经不痛了。而是出现了右下腹的麦氏点压痛强阳性。 现在手术已做过,证实了阑尾炎。 这个病人在我看的过程里没有出现明显的转移性右下腹痛的典型特点。仅一直表现为剧烈的脐周疼痛。而脐周痛,我第一想到的只是小肠疾病所引起的。先入为主,缺乏全面分析,导致了误诊 。 早一天看到答案或许不会弄错的。好在还没有耽误孩子的病情。 ]

长***面 晋级四级

先给楼主改改病例吧,这病例写的……还是有点问题的。里面还缺少一些内容,楼主有空请补充,大家有什么意见和感想可以继续讨论。 6月4日,性别:男,年龄:19岁 主诉 腹痛、腹泻、发热10小时 病史 病人晚10点就诊,诉于10小时前(到底这个10小时从何时算起?)出现腹痛、腹泻、发热症状,疼痛以脐周部为主,(阵痛?有无放散或移动?疼痛性质?),排稀便(次数?大便颜色?气味?)便中无黏液脓血,无里急后重,无恶心、呕吐。当时测体温T37.4℃,当时考虑为急性肠炎,给予654-2 2片,黄连素、氟哌酸胶囊口服。1小时后,诉发热、寒战,咽喉干痛。表测体温37.9℃。修正诊断为:胃肠型感冒。予柴胡+安痛定 肌肉注射;青霉素+病毒唑 静点,拟1次/12h,连用3天。输液完毕后,患者体温逐渐降止正常,嘱次日上午继续就诊治疗,未到。6月5日晚9点左右,患者复诊,诉“心窝下”(剑突下)疼痛,呈持续性疼痛,(有无放射或发散?疼痛性质?)疼痛较前加重,按压可稍缓解。并有轻度恶心,无呕吐,无嗳气、反酸,无腹泻,无黄疸,无钻顶样疼痛。自发病来(饮食及睡眠情况?)小便色、量均正常。诊断不明,予654-2针5mg肌注,静滴环丙西咪替丁等,折腾45分钟无效果。急转上级(到底是什么上级医院?)医院就诊。转诊途中呕吐一次,为胃饮食物,无呕血(胆汁?)。仍未明确诊断,建议回单位抗感染:654-2肌注;环丙沙星0.2 静滴。遵上级医院的建议,疼痛稍有好转返回休息。6月6日晨起患者复诊,病情发生变化…… 体格检查 身高173cm,体重50Kg 脉搏? 体温? 呼吸? 血压? (患者神清,消瘦体型,一般情况可,步入诊室,急性面容?)全身皮肤粘膜,未见皮疹(出血点?黄染?)。浅表淋巴结无肿大。头颈心肺检查未见明显异常?腹软,剑突下3×3cm范围压痛明显,左右上腹部无明显压痛;肝脾肋下未触及,肝区叩痛(+),墨非氏征(+-);麦氏点压痛(—);肾区无压痛、叩痛;, 既往体健,无类似发作病史;无烟酒等不良嗜好。(有无肝炎结核病史?传染病接触史?) 辅助检查:查;血RT:WBC9.8×10^9/L, N74.6%,其余指标正常。腹部平片未见异常;B超:盆腔少量积液(盆腔肠间隙见宽1.0cm液性暗区),肝肾未见异常。 讨论: 1、初步诊断?诊断依据? 2、鉴别诊断?鉴别依据? 3、对该患者的诊治有哪些建议? 公布答案: 6月6日患者腹痛转移并固定于右下腹,麦氏点压痛强阳性,急转上级医院,剖腹探察为急性阑尾炎,手术切除。 最佳答案见:#24,给予两个积分6朵鲜花鼓励,望再接再厉,大家可以观摩学习一下 另外#25,#16,#22的答案也相当精彩,给予一个积分6朵鲜花鼓励 开展讨论的意义在于,患者以脐周阵痛伴腹泻为首发症状,一般不会想到阑尾炎;后患者出现固定于剑突下的持续性疼痛,麦氏点无压痛,也很难考虑阑尾炎。但患者确系急性阑尾炎,临床工作还是要引起足够重视,最起码要想到此病的可能,而且要慎重排除。不过该患者开始没有按照医嘱规则用药,急性阑尾炎也可能是继发的,但已经不好鉴别。因此,诊断上还应当加上:急性肠炎。   看完之后觉得这个病人好可怜,快被折腾死了。   其实以脐周痛为首发症状的急性阑尾炎还是不太少见的,只是大家有时会忽略这一诊断,感谢楼主的提醒。——面 ]

h****n 新手达人

肝区叩痛怎么解释?

白******堂 我爱企鹅

患者男性,19岁,瘦长体型,身高173cm,体重50Kg.6月4日晚10点就诊,诉:腹痛、腹泻、发热10小时。腹泻稀便,无黏液脓血,无里急后重。无恶心、呕吐。小便色、量均正常。T37.4℃。考虑为急性肠炎 ... 我看此病人还是要考虑腹型过敏性紫癜,因为此病可引起腹腔多个脏器炎症,水肿.包括阑尾炎症水肿.也就是说过敏性紫癜引起的在先,阑尾炎症是其并发症.

h****n 新手达人

肝脓肿 胆结石 胆囊炎排除(B超) 细菌性肠炎(根据治疗 血象应该可以排除 除非什么耐药菌) 胃溃疡 胃炎 也可以排除(腹泻+西米替丁6542无效) 病毒性腹泻 不排除但如果是这也不用拿来讨论了 急性黄疸性不能排除 (黄疸前期) 克隆恩 肠结核也不能排除 盆腔肠间积液(脓肿?结核包裹?) 该做的检查先是大便+血+X线+结核菌素实验 ]

李钦 全科医师

初步印象:(1)坏死性肠炎。 (2)肠系膜血栓 依据:腹痛,腹泻,发热,盆腔积液和肠间隙增宽。 鉴别:肝硬化 依据:肝区叩痛,盆腔积液。 建议:(1)做腹腔穿刺检查。(2)抗炎的同时应用活血化淤之药物。(3)手术。 (个人愚见,仅供参考!) ]

畅******下 新手达人

初步诊断:急性胆囊炎?胆结石?我想需要B超进一步确诊.打字太慢,依据就不说,其实大家都知道,关于诊治的建议我想说两句:1.没必要反复使用6542,上述第一次安胃肠炎用了6542,当时的体温就有37.4,1小时后来患者诉,发热、寒战,咽喉干痛,我想这正是6542的副作用!血象高,说明感染是毫无疑问的,我们可以用左氧+3代头孢,联合应用,必要时加点激素,提高应激能力,加强抗炎作用.我的一点愚见.若是疼痛无法忍受,可以加点K3解痉,对胆道和胃肠道都有作用.呵呵,我还不会加密哦:)

蓝******亮 新手达人

一、初步诊断:1、、胆囊炎?2、肠系膜淋巴结炎?3、阑尾炎? 诊断依据:患者有上呼吸感染症状,发热、腹痛、呕吐,肝区叩痛(+),墨非氏征(+-),转院途中有呕吐。实验室检查:N74.6%,B超:盆腔少量积液(盆腔肠间隙见宽1.0cm液性暗区)。 二、鉴别诊断及鉴别依据:1、急性胃肠炎:恶心,呕吐和胃肠道等消化道症状较重,一般无压痛,且用肠道抗感染药有效; 2、胃、十二指肠疾病:多在剑突下,伴泛酸,西米替丁加消炎药一般疗效显著; 3、输尿管结石:多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,无发热,且B超鉴别较易。 4、阿米巴痢疾:果酱样大便,有里急后重,大便培养有助鉴别。 三、对该患者的诊治建议:血液R,B超已检,建议继续抗炎,对症治疗,换用对革兰氏阴性菌敏感的第三代头孢,加替硝唑治疗。 ]

白******堂 我爱企鹅

1、初步诊断:腹型过敏性紫癜.诊断依据:青少年.突然出现腹痛腹泻、发热,腹痛症状严重,腹部体征相对较轻,血RT:WBC9.8×109/L, N74.6%,其余指标正常。腹部平片未见异常;B超:盆腔少量积液(盆腔肠间隙见宽1.0cm液性暗区),肝肾未见异常。应用抗感染及解痉药效果不佳. 2、鉴别诊断:急性阑尾炎(腹痛症状表现严重而腹部体征相对较轻,无腹肌紧张,反跳痛),肠系膜淋巴结炎(B超检查不支持,以右下腹痛为主),急性胃肠炎(呈持续性疼痛,逐渐加重,按压舒服些),急性病毒性肝炎(黄疸前期),急性胰腺炎,急性胆囊炎相鉴别. 3、对该患者的诊治有哪些建议:注意皮肤有无皮疹,必要时可加用激素诊断性治疗 ]

用******水 我是帅哥

1.初步诊断:急性腹膜炎。诊断依据:6月5日晚9点左右,患者来诊,诉心窝下疼痛(剑突下),呈持续性疼痛,逐渐加重压痛明显,符合急性腹膜炎的腹痛临床表现。并有轻度恶心,无呕吐,无嗳气、反酸,无腹泻,无黄疸,无钻顶样疼痛;B超:盆腔少量积液(盆腔肠间隙见宽1.0cm液性暗区) 2.鉴别诊断:急性肠胃炎。依据:该病多起病急,病程较短,上腹压痛,并且有明显的病因,如进食变质食物等。 3:治疗,半卧位,禁饮食,胃肠减压。维持水电解质平衡,早期应用广谱足量的抗生素控制感染,如氨苄青霉素,庆大霉素,甲硝唑等抗生素。严密观察,防止并发症。 ]

张******令 执考达人

初步诊断:(1)阑尾炎伴盆腔积液(2)胆道蛔虫病?(3)急性化脓性胆管炎? 诊断依据:病人疼痛受654——2针剂影响,诊断并不十分明确。6月6日,病情发生变化,说明有阑尾炎的指症了。 鉴别诊断:右侧输尿管结石,X线可以显示结石阴影。 建议:该患者早期一直用654——2针剂,诊断阑尾炎就变得困难了。建议早期最好不要用654-2针,对诊断病情可以快速明朗。 ]

林*** 持之以恒LV5

1、初步诊断:急性阑尾炎,阑尾脓肿破裂; 2、诊断依据:   ⑴病史,腹痛呈持续性疼痛,逐渐加重、腹泻、低热;   ⑵查体,剑突下压痛明显、肝区叩痛(+);   ⑶血常规,中性粒细胞升高;B超:盆腔积液。 3、鉴别诊断:   ⑴胆囊炎,进食油腻食物诱发,墨非氏征阳性,胆囊B超有助于诊断, ⑵胃溃疡穿孔,有慢性胃溃疡病史,剑突下疼痛,疼痛剧烈,甚至可有晕厥,X线见膈下气体。 ⑶克罗恩病,多位于右下腹或脐周,间歇发作,常为痉挛性阵痛,进食加重,排便、排气后缓解。腹泻常见,腹部肿块,以右下腹和脐周多见肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。伴发热、消瘦、贫血、杵状指(趾)、关节炎等。 4、建议:完善辅助检查,复查血常规、阑尾B超检查,  先行抗感染、镇痛治疗,根据患者病情,诊断明确后可行手术治疗 ]