主诉

患者男，70岁，**，于2008年4月22日入院。
“腹胀、食欲不振、嗳气、发热、乏力10天。”

既往史

既往慢支病史20年，2004年行颈部包块切除手术，具体诊断与治疗不详，治愈出院。患者为个体经营户，长年在外，否认冶游史。无毒物、放射物质接触史。

查体

T：38.5℃，P：114次/分，R：25次/分，BP：115/70mmHg
体重71kg，发育正常，营养良好，神志清楚。全身皮肤、粘膜无黄染及蜘蛛痣，全身淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈静脉充盈，无怒张，听诊双肺呼吸音较弱，未闻及干湿性啰音，叩诊心界不大，听诊心律104次/分，率齐，心音有力，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈蛙腹。剑突下至脐上隐约可见腹壁静脉充盈，呈放射状分布，血流自下向上。肝区、脾区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。辅助检查：腹部B超（外院）：腹腔中量积液，肝、脾大。心电图（外院）：窦性心律，肢导低电压。胃镜（外院）：浅表性胃炎。随机血糖：6.0mmol/l。入院后完善检查，腹部B超提示：肝轮廓清晰，包膜欠光滑，左叶体积大，长径8.3CM，前后径8.5CM，右叶体积缩小，最大斜径7.7CM，肝实质光点略粗，肝区静脉走行清晰，门静脉内径0.9CM，胆囊大小5.3×2.5CM，壁厚0.4CM，胆汁透声性好，胆总管0.5CM。脾大小正常，长径9.6CM，厚3.0CM，实质光点分布均匀，脾门静脉6.0CM，胰、双肾大小，形态，结构及内回声未见异常。膀胱未充盈，内未见异常。前列腺轮廓显示不清。肝周、肝肾间隙、脾周、腹盆腔内可见片状无回声暗区，盆腔内液区最深处达9.6CM，液区透声性好，内见肠管漂浮。印象：肝右叶体积缩小；胆囊壁增厚；腹腔大量积液；胰、脾、双肾、膀胱未见异常。胸片：胸廓对称，胸片所示诸肋骨未见明显骨质改变，气管居中，双肺野清晰，肺纹理走行自然，肺野内未见实质性病灶，双肺门影不大，纵隔影不宽，心影外形大小、形态基本正常，双膈面光滑肋膈角锐利。印象：心肺膈未见异常。腹水涂片：可见大量淋巴细胞，未见恶性细胞。腹水常规：微浑，蛋白定性++，白细胞数1600×106/L，中性细胞0.16，单核细胞0.09;腹水生化:葡萄糖4.79mmol/L,氯化物120mmol/L,腹水淀粉酶31u/L(正常),血癌胚抗原(-),空腹静脉血葡萄糖5.24mmol/L，丙肝及艾滋病抗体（-）。三大常规正常。治疗十二天后，复查肝功：总蛋白由59g/L恢复至正常，白蛋白由32g/L升至34g/L，ALT由86u/L，降至正常，AST由95u/L降至正常，白球比由1.2恢复至1.3。尿素由9.62降至正常，目前尿酸463umol/L（高于正常），血沉由44降至26mm/h（高于正常）；治疗18天后复查B超提示腹水增多，余同前。于入院18天后查肝脏CT提示肝脏比例失调，沿肝脾外侧缘见大量广泛性水样密度阴影，CT值为25HU，右侧胸腔亦可见弧形水样积液改变。腹膜后未见肿大淋巴结改变。印象：腹水，右侧胸腔积液，早期肝硬化。

【病史】 患者10天前无明显诱因出现腹胀、嗳气，进食后感腹胀加重，稍活动后胸闷、气短，自觉偶有夜间低热（未测量），夜间轻度盗汗，无寒颤、高热，无腹痛、腹泻等伴随症状。曾于外院按胃炎治疗无效。目前精神可，饮食差，无咳嗽、咳血，恶心、呕吐，心慌、心悸等不适，小便及大便量少，大便每2-3天/次，黄色软便，患病以来体重约下降4kg。
【治疗过程】 入院后观察患者体高，均于每日下午4点左右开始，波动于39.0℃，凌晨体温可自行退至正常，结合腹水性质为渗出液，既往无心脏病史，近日无心脏病症状，尿常规正常，排除心脏和肾脏导致的腹水，初步诊断为结核性腹膜炎，给予诊断性抗痨治疗（异烟肼0.31/日，利福平0.60口服1/日，吡嗪酰胺0.5口服3/日，乙胺丁醇0.75口服1/日）治疗后第四天，体温开始降至正常，体温维持正常6天后，又再次发热，至今共发热9天，体温多于下午及凌晨开始升高，最高在38.5℃左右，有时一日反复发热三次，每次持续1-2小时不等，可自行恢复正常。入院后共抽腹水5800ml，复查B超提示腹水未见明显减少，有增加趋势。患者腹胀、纳差症状再次出现。针对上述症状，给予停止利福平口服，目的为排除药物热，停止3天后仍然发热，热型同前；给予左氧氟沙星静滴加强抗感染力度，仍然发热。
【请教】 1、诊断问题:考虑什么疾病？还需做哪些检查?排除哪些疾病?2、发热问题：为感染热、药物热，还是其他原因引起发热?