【病案介绍】
主诉
患者男，70岁，**于2008年4月22日入院。
“腹胀、食欲不振、嗳气、发热、乏力10天。”
既往史
既往慢支病史20年，2004年行颈部包块切除手术，具体诊断与治疗不详，治愈出院。患者为个体经营户，长年在外，否认冶游史。无毒物、放射物质接触史。
查体
T：38.5℃，P：114次/分，R：25次/分，BP：115/70mmHg
体重71kg，发育正常，营养良好，神志清楚。全身皮肤、粘膜无黄染及蜘蛛痣，全身淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈静脉充盈，无怒张，听诊双肺呼吸音较弱，未闻及干湿性啰音，叩诊心界不大，听诊心律104次/分，率齐，心音有力，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈蛙腹。剑突下至脐上隐约可见腹壁静脉充盈，呈放射状分布，血流自下向上。肝区、脾区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。辅助检查：腹部B超（外院）：腹腔中量积液，肝、脾大。心电图（外院）：窦性心律，肢导低电压。胃镜（外院）：浅表性胃炎。随机血糖：6.0mmol/l。入院后完善检查，腹部B超提示：肝轮廓清晰，包膜欠光滑，左叶体积大，长径8.3CM，前后径8.5CM，右叶体积缩小，最大斜径7.7CM，肝实质光点略粗，肝区静脉走行清晰，门静脉内径0.9CM，胆囊大小5.3×2.5CM，壁厚0.4CM，胆汁透声性好，胆总管0.5CM。脾大小正常，长径9.6CM，厚3.0CM，实质光点分布均匀，脾门静脉0.6CM，胰、双肾大小，形态，结构及内回声未见异常。膀胱未充盈，内未见异常。前列腺轮廓显示不清。肝周、肝肾间隙、脾周、腹盆腔内可见片状无回声暗区，盆腔内液区最深处达9.6CM，液区透声性好，内见肠管漂浮。印象：肝右叶体积缩小；胆囊壁增厚；腹腔大量积液；胰、脾、双肾、膀胱未见异常。胸片：胸廓对称，胸片所示诸肋骨未见明显骨质改变，气管居中，双肺野清晰，肺纹理走行自然，肺野内未见实质性病灶，双肺门影不大，纵隔影不宽，心影外形大小、形态基本正常，双膈面光滑肋膈角锐利。印象：心肺膈未见异常。腹水涂片：可见大量淋巴细胞，未见恶性细胞。腹水常规：微浑，蛋白定性++，白细胞数1600×106/L，中性细胞0.16，单核细胞0.09;腹水生化:葡萄糖4.79mmol/L,氯化物120mmol/L,腹水淀粉酶31u/L(正常),血癌胚抗原(-),空腹静脉血葡萄糖5.24mmol/L，丙肝及艾滋病抗体（-）。三大常规正常。治疗十二天后，复查肝功：总蛋白由59g/L恢复至正常，白蛋白由32g/L升至34g/L，ALT由86u/L，降至正常，AST由95u/L降至正常，白球比由1.2恢复至1.3。尿素由9.62降至正常，目前尿酸463umol/L（高于正常），血沉由44降至26mm/h（高于正常）；治疗18天后复查B超提示腹水增多，余同前。于入院18天后查肝脏CT提示肝脏比例失调，沿肝脾外侧缘见大量广泛性水样密度阴影，CT值为25HU，右侧胸腔亦可见弧形水样积液改变。腹膜后未见肿大淋巴结改变。印象：腹水，右侧胸腔积液，早期肝硬化。
【其他】
【病史】
患者10天前无明显诱因出现腹胀、嗳气，进食后感腹胀加重，稍活动后胸闷、气短，自觉偶有夜间低热（未测量），夜间轻度盗汗，无寒颤、高热，无腹痛、腹泻等伴随症状。曾于外院按胃炎治疗无效。目前精神可，饮食差，无咳嗽、咳血，恶心、呕吐，心慌、心悸等不适，小便及大便量少，大便每2-3天/次，黄色软便，患病以来体重约下降4kg。
【治疗过程】
入院后观察患者体高，均于每日下午4点左右开始，波动于39.0℃，凌晨体温可自行退至正常，结合腹水性质为渗出液，既往无心脏病史，近日无心脏病症状，尿常规正常，排除心脏和肾脏导致的腹水，初步诊断为结核性腹膜炎，给予诊断性抗痨治疗（异烟肼0.31/日，利福平0.60口服1/日，吡嗪酰胺0.5口服3/日，乙胺丁醇0.75口服1/日）治疗后第四天，体温开始降至正常，体温维持正常6天后，又再次发热，至今共发热9天，体温多于下午及凌晨开始升高，最高在38.5℃左右，有时一日反复发热三次，每次持续1-2小时不等，可自行恢复正常。入院后共抽腹水5800ml，复查B超提示腹水未见明显减少，有增加趋势。患者腹胀、纳差症状再次出现。针对上述症状，给予停止利福平口服，目的为排除药物热，停止3天后仍然发热，热型同前；给予左氧氟沙星静滴加强抗感染力度，仍然发热。
【请教】
1、诊断问题:考虑什么疾病？还需做哪些检查?排除哪些疾病?2、发热问题：为感染热、药物热，还是其他原因引起发热?
病例来源：爱爱医
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全部评论
应改为结核性腹膜炎,应该继续给予抗痨治疗,发热症状此起彼伏应该是意料之中的事,要有一个过程,应坚持治疗.
患者后来到医院随访，自诉前往兰州后，经过详细检查，没有发现消化道肿瘤情况。继续进行抗结核治疗，目前已经完全退烧，无盗汗等症状。复查腹部B超，仅仅存有少量腹水(去兰州后没有抽腹水）。故而，考虑诊断：结核性腹膜炎。 谢谢站友们支持发言 ！！！
太难了，没地方着手
看大家这么认真讨论，我真的很汗颜，我还没想出是什么诊断，看来还需认真学习
刚刚加入爱爱医就看到这么好的病例真是有幸，就此谈谈晚辈的拙见。 考虑结核性腹膜炎诊断。依据1：患者有午后低热、盗汗、乏力，腹胀等症状。2：查体主要是腹部体征腹壁静脉充盈，移动性浊音阳性3：实验室检查血常规正常，未提示白细胞及中型粒细胞增高，符合结核感染，同时不考虑细菌感染。腹水检查提示为非门脉高压性腹水，细胞数增高以淋巴细胞为主也是符合结核感染 4：抗结核药物治疗后体温正常数日，肝功能好转，球蛋白下降，血沉下降，说明治疗有效。 可以不考虑诊断有：1肝硬化并发自发性腹膜炎，依据患者白细胞及中性粒细胞均不高，且腹水为非门脉高压性腹水，建议做腹水蛋白定量检查。2 自身免疫性疾病，虽然可以有发热，乏力腹胀，肝脾大等表现但也不会引起腹水细胞数明显升高。3 伤寒 患者无缓脉就是伤寒用左氧氟沙星治疗也应该有效。 建议做以下检查1 血结核抗体，PPD试验，血清及腹水腺苷脱氨酶检测以进一步明确是否结核感染。2 行肿瘤标志物检查包括AFP、CEA、CA19-9、CA50。CA125在结核感染时也可增高。3 多次腹水检查，腹水离心等找抗酸杆菌。4 做上腹部增强CT以进一步明确肝脏左叶病变（上述CT好像是单纯平扫）5 有条件做结肠镜检查，排除有无肠结核引起腹水。 患者病情反复而非无效，腹胀加重，再次发热，考虑有无奈药等情况，患者全身中毒症状较重，腹胀明显可否在抗结核治疗的同时加用小剂量激素。 以上是自己拙见，更期待看到最后的结果。
结核性腹膜炎 腹水提示是渗出液单核为主 后午发热 盗汗症状支持 但是缺少肺部检查 ppd实验 血沉 结核抗体等检查
缩窄性心包炎? 活动后气促,大量腹水,颈静脉充盈
尿酸463 umol/L（高于正常），血沉由44降至26mm/h（高于正常）； 可疑
这个病例很难嘞，也难怪讨论的人这么少！实在惭愧，看完整个病史资料，歪着脑袋想了半天也想不出个能让自己满意的解释，入院早期的症状体征似乎可以用结核性腹膜炎来理解，但抗痨治疗后再次出现反复发热、顽固性腹水加重、出现胸腔积液的病情发展就越来越看不懂了，顺便问一句，腹水常规检查的时候就没有查找出任何病原菌吗？到底有没有找出抗酸杆菌？ 对于这种疑难病例，我想是不也可以试着去犄角旮旯里找找答案？患者发热、乏力、体重下降，食欲不振，出现顽固性腹水，渗出性，以淋巴细胞为主，未见恶性细胞，是不是可以考虑风湿性疾病的消化系统表现？例如系统性红斑狼疮，可以做做抗核抗体、抗Sm抗体等免疫学检查以排除该类疾病的可能。 个人拙见，见笑了:handshake
这么好的病例大家都没兴趣参加，可惜了。
患者门脉高压肯定，包括有腹水、脾大及腹壁静脉曲张，且患者起病仅10天，原因考虑如下： 1。肝硬化？酒精性（病史中未提及）？肝脏CT有提示为早期肝硬化 2。Budd－Chiari综合征？ 3。肝脏感染性病变CT表现不 ... 1、患者检查胃镜没有提示食管静脉曲张，乙肝、丙肝等检查均正常，且腹水为渗出液，脾正常大小，不支持肝硬化表现。 2、患者肝脏B超检查也不支持Budd－Chiari综合征。 3、患者为普通农民，无牛羊接触史，且以腹水表现少见，故而没有检查布氏杆菌。 4、患者处在高纬度地方（新疆），血吸虫可能性几乎无。
补充一句：我知道你是版主！，但是会员提出的问题，我相信好的版主会为会员解答的！！
楼主应该每天更新，哪怕是症状没有改善，提出你的用药和你的诊断思维，让大家有更好的猜测和讨论！！
患者门脉高压肯定，包括有腹水、脾大及腹壁静脉曲张，且患者起病仅10天，原因考虑如下： 1。肝硬化？酒精性（病史中未提及）？肝脏CT有提示为早期肝硬化 2。Budd－Chiari综合征？ 3。肝脏感染性病变CT表现不支持，所以暂不考虑，但需注意除外血吸虫 4。其他：如自身免疫性肝炎 5。发热情况结合腹水淋巴细胞为主，高度支持结核，但患者胸片未提示肺结核，也没有结核其他方面的检查，如PPD等，抗涝治疗虽一度有效，但体温仍不稳定，极可能合并普通细菌感染
有后续结果，大家积极讨论呀，鲜花和积分等着呢。
好像没说乙肝的检查结果。。 患者的乙肝五项均为阴性。
好像没说乙肝的检查结果。。
1布加综合症：是肝静脉血栓形成导致的肝血窦压力增大，浆液渗出产生腹水，和各种消化道症状.脾大是被动性脾充血， 交通静脉致下向上回流，肝硬化病人都一样，B超CT应该能检查出来 2阿米巴肝脓肿：病人并没有阿米巴肠炎的病史，B超CT肝脏也没有较大的浓腔（此病好像是单个，较大的脓肿） 3布鲁菌病：因为他是**，所以考虑， 布鲁菌病是网状内皮系统（肝脾淋巴）的增生性疾病，也可以出现类似的症状，但布鲁菌病的发热和之不同，有肌肉骨关节的疼痛，有皮疹，胰腺炎，肾炎，睾丸炎等只要全身有血管的地方都可侵袭，病人有相对缓脉... 建议检查一下布鲁菌病病原学 4肝棘幼虫病：即肝包虫病，病人会出现的典型 水样密度阴影，不知道为什么，外科上讲过此病，可以产生变态反应，这样就可以解释病人的心肺症状@@:lol: 忘了问，他家是哪个省哪个是哪个县的，当地的吸血虫是不也能引起