收获不小:)

大家讨论的都很有水平，现在社会医生和病人一定要搞好关系，配合是最重要的。。。:D

这个病人一直让人揪心，捏一把汗。结局让我好好出了一口气。在医患关系紧张的今天，“每天这个病人都在说些感谢的话”真的让我意外，也佩服斑竹的能力。接诊、交代病情的确是一门艺术！！！:victory: :victory: :victory:

感谢各位参与病例讨论，这个病人现在恢复很好，体温、症状、体征都好转了很多，基本没有什么不适，现在主要的治疗在于纠正低蛋白血症、贫血、低钾等方面，以及补液抗炎。 这个病人自始至终都没有闹过事情，我 ... 皆大欢喜！愿病人早日康复！

刚下临床的护士是有很多只会挂水，因为他们没有那个义务帮医生做什么？ 但是临床呆久了的护师，一般成为主管护师以后就要管病人，有要求他们要熟悉病人的病情，观察病情；临床上需要和护师做好工作， ... 版主的心胸很阔达！好好学习您的做人方法！ ]

原帖由 真水无香2008 于 2008-3-21 12:44 发表 http://www2.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 盆腔脓肿 形成了呵呵 上台的人一定郁闷透了 我们医院做 全子宫 切除 只要是我自己床上的病人 我自己都亲自做 **擦洗的哈 我们医院 我们还是专业的妇幼机构呢 护士 做个什么会护 特奶奶 俺都不放心 都自己 ... 刚下临床的护士是有很多只会挂水，因为他们没有那个义务帮医生做什么？ 但是临床呆久了的护师，一般成为主管护师以后就要管病人，有要求他们要熟悉病人的病情，观察病情；临床上需要和护师做好工作，我和他们的关系还不错，作为年轻医师的我面对有资历的护师，嘴巴甜一点总是没有错的。他们会悄悄告诉我，哪个主任经常用哪种药，效果很好；哪个主任这种药和那种药配伍，很好配；某一个病人碰到什么问题的时候，医生说什么话能够安抚他们，让他们相信你。 所以碰到不懂事的护师也不必怕，你细心的告诉他，换水的时候要注意问问病人有什么不适，观察什么，这能帮护士成长，他们也就不会推卸责任了。

阑尾炎，超晕！

感谢各位参与病例讨论，这个病人现在恢复很好，体温、症状、体征都好转了很多，基本没有什么不适，现在主要的治疗在于纠正低蛋白血症、贫血、低钾等方面，以及补液抗炎。 这个病人自始至终都没有闹过事情，我觉得总结一下可能是因为以下的原因： 1、这个病人术前没有很明显的阑尾炎症的病史； 2、而手术的操作和无菌操作我虽然不是上级医生但是我还是比较自信应该没有什么问题的； 3、这个病人术前谈话是我谈的，我个人觉得自己比较保守，所以每次谈话跟病人交代的都很多，而术后发热的问题也是在术前就有谈起过； 4、而且我对病人态度也很好，这个病人住院以后，碰到问题基本上都能第一时间给予解决； 5、这个病人的阑尾是个异位阑尾，所以诊断治疗出现这些问题病人也没有很大的疑问； 6、最关键的是没有出事。 所以现在每天这个病人都在说些感谢的话的时候我就隐隐庆幸，还好没有出事。 再次感谢大家参与讨论，陪我度过这段时间。

直至 3月7日患者经上诉治疗后症状体征未出现明显好转，在连续硬膜外麻醉下再次行剖腹探查术。 术前诊断 1、急性盆腔脓肿形成； 2、急性盆腹膜炎； 3、感染性休克； 4、低位不完全性肠梗阻伴盆腔积液； 5、肺炎； 6、低钾血症； 7、低蛋白血症； 8、贫血； 9、全子宫切除术后 10、卵巢囊肿剜除术后 术中见： 切开腹壁的过程中，见各层组织均水肿炎性增厚，耻骨后膀胱间隙见一脓腔，大小约3×2cm，脓液灰黄色，恶臭，吸净，进腹探查见：空、回肠及结肠均广泛炎性粘连扭曲成团，表面充血水肿，多处白色脓苔附着，盆腔腹膜表面均见白色脓苔附着，双侧输卵管充血、水肿增粗，卵巢大小正常，表面白色脓苔附着。盆腔少量灰黄色脓液，钝性分离肠间炎性粘连，分离至左上腹脾区，肠间隙涌出恶臭灰黄色脓液量约150ml，吸净，肝下缘见异位回盲部及阑尾，阑尾长约6cm，充血、水肿，表面见脓苔及部分坏死组织。 术后补充诊断： 肝下化脓性阑尾炎，阑尾异位。

盆腔脓肿 形成了呵呵 上台的人一定郁闷透了 我们医院做 全子宫 切除 只要是我自己床上的病人 我自己都亲自做 **擦洗的哈 我们医院 我们还是专业的妇幼机构呢 护士 做个什么会护 特奶奶 俺都不放心 都自己来 对于特殊一点的病人 的 护士她们就管个挂水 还不知道她们会什么 郁闷 这个病人 手术之前 妇检时 肯定是有压痛的 在子宫上 如果妇检上有压痛 就该要 抗炎的 如果没有压痛 也是在全切前用点抗生素预防感染的哈 还有跟手术的操作也是有一定的关系的 处理**残端的 处理的有不到位的可能 哈:lol: ]

盆腔脓肿属于急性盆腔炎，患者在机体抵抗力低下的情况下，病原菌大量繁殖，形成脓肿。形成的原因：病原菌，抵抗力下降。 该患者手术前应该有**炎，手术作为一次创伤，术后患者抵抗力下降，病原菌通过**残断进入盆腔，大量繁殖，炎症局限形成脓肿。3月2日床边急诊彩超检查：于盆腔内可探及一混合性回声区，大小约6.33×2.77cm，印象，盆腔内混合性回声区。同时患者出现急性感染的临床表现：发热，下腹压痛，白细胞升高。感染进一步发展，3月3日引起感染性休克，低位肠梗阻，低血钾等并发症。感染得到有效控制，脓肿向**破溃，脓液排出，患者情况好转。 治疗：一、支持治疗， 二、抗感染。静脉联合使用有效抗生素。可根据细菌培养及药敏试验选择 三、脓肿形成后，及时行脓肿切开引流，靠近后穹窿，行后穹窿切开引流取半卧位，利用引流。盆腔深处脓肿，可行切除术。 四、积极治疗并发症，如感染性休克、低血钾、肠梗阻等 ]

这与见过的一病人相似：剖宫产术后发热，有肠梗阻的症状，盆腔包块（附件区）低回声，且肠梗阻的症状时轻时重，有筋膜下脓肿敞开换药。诊断不明，好难。结果术后十五天可吸收线完整从**脱出，大量排液，诊断盆腔脓肿，妇检后穹隆触及包块。肠梗阻的症状是感染性麻僻性肠梗阻。在骶麻下**后穹隆切排冲洗后置T管引流冲洗每日。半卧位。同时加强抗感染治疗，三代头孢+沙星类+替硝唑三联抗炎治疗BID；营养支持；纠正电解质紊乱，体温2-3天正常。43天治愈出院。脓液培养好象无效（可能未行厌氧菌培养）。 盆腔脓肿形成的原因:1病原体可以为需氧菌、厌氧菌、衣原体或支原体等，但以厌氧菌更多见2**准备不够，**炎未治愈。3手术消毒不严格4术前可能已有感染5抗生素应用不当6患者体虚，抵抗力弱。 处理：脓肿行后穹窿切开引流同时加强抗感染，对症治疗。 本例考虑患者术前可能已有感染，术后抵抗力弱，抗生素应用不足或存在耐药；目前处理以引流，抗感染，补液，维持水电解质平衡，物理降温；如排除肠道损伤，病人治愈在望. ]

脓肿形成的原因： 1、子宫全切手术、卵巢囊肿剥除手术操作引起感染 （1）术中消毒是否严格？（2）原有慢性炎症经手术而急性发作或扩散（该患者术前除了慢性宫颈炎以外，是否还有**炎存在？）；（3）手术时机选择不当（患者正在行经期间，机体抵抗力下降，极利于生殖道的病菌生长，术前是否抗感染治疗？治疗情况如何？）。 2、术中止血不当，导致盆腔渗血,形成盆腔血肿并感染； 3、患者本身有贫血、低蛋白血症，术后机体抵抗力下降、加上大量使用抗生素,诱发霉菌等感染，而加重病情； 4、术后不全性肠梗阻导致肠管渗液,进一步加重感染； 5、由邻近器官的炎症直接蔓延 该患者术后急性盆腔腹膜感染，使盆腔腹膜与盆腔脏器浆膜充血、水肿、并有浆液性渗出，造成盆腔脏器之间和大网膜之间粘连，成为包块，加上病原体上行感染，大量脓液积存于直肠陷凹处，形成盆腔脓肿。 处理： 1、该患者从检查上看，脓肿位置较底，可经**残端缝线处拆除1至2针缝线，置腹腔引流管和负压引流球及冲洗。直到引流液颜色正常及量减少。 2、半坐卧位、禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡，纠正酸中毒，防止休克。尽量避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。 3、加强控制感染，根据药物敏感试验，合理、足量、联合选用抗生素，在症状消失后继续给药2周以巩固疗效。 4、纠正贫血。 5、严密观察病情,定期复查各项相关检查，若体温持续不退,中毒症状加重或脓液增多,仍考虑选择手术探查。Abc ]

盆腔脓肿形成的原因:1病原体可以为需氧菌、厌氧菌、衣原体或支原体等，但以厌氧菌更多见2经期行宫腔操作引起急性感染3手术消毒不严格4术前可能已有感染5抗生素应用不当6患者体虚，抵抗力弱。 处理：小脓肿可行抗感染保守治疗，后穹窿穿刺引流；较大的脓肿，药物治疗无效，需手术治疗；脓肿破裂需立即手术 本例考虑患者术前可能已有感染，术后抵抗力弱，抗生素应用不足；目前处理以引流，抗感染，补液，维持水电解质平衡，物理降温；抗感染72小时无效可考虑剖腹探查 ]

LMP 23日，经量增多，经期延长10+天，25日入院 诊刮29日手术 盆腔脓肿的形成与手术相关：原因：1逆行感染， （ 长期**出血，诊刮，）**擦洗完成的如何？ 2残端血肿继发感染，术前血色素不详，术中出血情况，术后贫血 3本身情况;贫血，抵抗力差 4术中过程是否赶紧利落，异物情况，盆腔粘连有无存在？创面打损伤大，感染机会增加，不必要的缝合，手术间是否存在（连台，消毒，，，）问题 处理：加强抗炎广谱（但必需注意菌群失调的情况）， 半卧位，支持治疗（纠正电解质紊乱及贫血）效果不佳，经**脓肿引流（有肠梗阻存在，不建议腹腔镜）。复查B超，必要时再次引流 ]

盆腔脓肿形成的原因:1患者存在贫血,低蛋白,加上创伤,抵抗力低下; 2可能存在**炎;或无菌概念不足. ]

盆腔脓肿形成的原因 A、腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤、破裂出血、坏死，导致消化液及细菌进入腹腔，B、产后、流产后感染，C、 进行污染性手术、在手术过程中不严格无菌操作、术后不积极抗炎都会导致腹腔内感染 因**的关系及盆腔腹膜面积小、吸收毒素的能力低，脓液积聚于盆腔尤其在直肠前窝内最多。因炎性物质的存在被网膜、腹壁、肠系膜包裹形成局限性的脓肿。 处理方法 A非手术治疗 支持、抗炎、对症、热水坐浴、温水灌肠 B手术治疗 穿刺、抽脓、引流 ]

盆腔脓肿形成: 一..病原体有外源性及内源性两个来源,两者可单独存在,多数为混合感染,易继发需氧菌及厌氧菌感染; 1).外源性病原体:如沙眼衣原体,淋病奈瑟菌,其它支原体; 2).内源性病原体:来自原寄居于**内的菌群,包括需氧菌及厌氧菌,以两者混合感染多见.主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,大肠埃希菌;厌氧菌有脆弱类杆菌,消化球菌,消化链球菌.厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿,感染性血栓静脉炎,脓液有粪臭并有气泡.据文献报道,70%-80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌.(以上内容来自第七版妇产科教材). 结合本例:1.患者,50岁,全子宫切除术后,卵巢囊肿剜除术后.既往有无生殖道感染病史,治疗情况怎样?术前检查有没行淋球菌培养及支原体,衣原体培养?(我们医院一般只常规查**分泌物及宫颈液基细胞学检查.) 2.手术操作致生殖道粘膜损伤出血,下生殖道内源性菌群的病原体上行感染;术中病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血水肿;全子宫切除术后,年老体弱,机体抵抗力下降;另,术中**残端缝合时,两端缝合是否严密?如果缝合不严密或术中止血不当,易出现盆腔渗血,形成盆腔血肿并包裹,加上下生殖道病原体逆行感染,术后中度贫血,纳差,营养差,且年老体弱,抵抗力下降,化脓;当盆腔严重感染,蔓延至盆腔腹膜,发炎的腹膜充血水肿,且有少量含纤维素的渗出液,大量脓性渗出液积聚于直肠窝形成盆腔脓肿.又,术后大量抗生素使用,可能诱发霉菌感染,是否加重病情?术后肠梗阻导致肠管渗液,进一步加重感染? 处理方法: 1.加强抗炎治疗(根据培养加药敏结果广谱,及时,个体化,联合用药);继胃肠减压,继续半卧位;适当灌肠; 2.加强支持治疗,本例已联合用药,并三升袋营养治疗,继续纠正电解质紊乱及酸碱失衡;适当物理降温,镇咳化痰及时排痰;纠正贫血治疗; 3.盆腔脓肿位置低,在超声引导下行经**切开排脓并置腹腔引流管,充分引流及冲洗. 严密观察病情,心电监护及腹腔引流液,定期复查胸片腹平片,电解质,肝肾功.若体温渐下降,肠梗阻解除, 引流液颜色正常及 量减少 ,可继保守治疗;如体温持续不降,中毒症状加重或脓液增多,及时手术;若药物治疗病情好转,电解质纠正,肺部感染控制,肠梗阻缓解,继控制炎症(2-3周),脓肿局限化,也考虑手术,以免再次急性发作.患者年老体弱,尽量不行二次手术;但症状持续加重,恶化,为救命,仍需积极手术.可请普外科再次会诊.请斑竹再帮俺加密一下吧?:) 谢谢 ]

盆腔脓肿形成的原因： 1失血性贫血致机体抵抗力低下引起。 2**准备不足，切除子宫后上行感染盆腔。 3消毒液或器械消毒不合格。 4无严格无菌操作。 （3和4在正规医院一般不可能，但应考虑） 以上仅为个人观点，请指正。 ]

3月5日患者症状：发热，腹部疼痛较4日有所减轻，排便次数较多，约5-6次，大便为黄褐色糊状便；伴腹胀、无恶心、呕吐；患者家属代诉3月5日凌晨3时许**流出淡黄色水样分泌物，恶臭味；查体：血压110/65mmHg，心律83次/分，体温38.5℃，咽喉无明显红肿，腹部切口无红肿、无硬结，腹部稍隆起，未见肝肾肋下未及，下腹部压痛、轻度反跳痛、肌紧张，以左下腹更为明显；肠鸣音稍弱、可闻及气过水音；阴检：**内大量淡黄色水样分泌物，恶臭味；**残端缝线可见脓性分泌物，盆腔内触诊不满意；检查检验回报：血常规：WBC14.38×109/L，N％93.84％，Hgb77.0％，Hct24.0％。 患者为子宫肌瘤全切术后，术后第二天出现反复高热，术后第三天血常规升高：WBC25.52×109/L，N％93.24％，Hgb75.0％，血钾2.7mmol/L；盆腔内彩超盆腔内混合性回声区，考虑血肿待排（大小约7.13x2.33cm。）肝肾间积液；腹部立位片：低位机械性不全性肠梗阻。分析病情：1、患者术后反复出现高热，且盆腔包块诊断明确，**流出恶臭味淡黄色水样分泌物；考虑患者可能术前存在**感染，现出现盆腔脓肿，可能并发脓毒血症；2、患者腹部平片未见隔下气体，且术中无明显肠道损伤，考虑肠瘘可能性较小，但不能完全排除；3、患者现出现不全性肠梗阻，且血钾较低，考虑可能因为出现急腹症，腹膜**及术后活动少引起不全性肠梗阻；目前治疗：1、持续半卧位；2、在彩超引导下行**残端穿刺引流；3、加强抗感染、补液治疗；4、及时复查血象、生化，纠正电解质平衡；遵嘱执行，病情继观。 考虑： 1、急性盆腔脓肿形成； 2、急性盆腹膜炎； 3、感染性休克； 4、低位不完全性肠梗阻伴盆腔积液； 5、肺炎； 6、低钾血症； 7、低蛋白血症； 8、贫血； 9、全子宫切除术后 10、卵巢囊肿剜除术后 于3月5日15：00在B超引导下行**残端穿刺引流，常规消毒铺巾后，扩阴器暴露宫颈，可见**少量恶臭味淡黄色水样分泌物，消毒**后钳夹**残端顶端，见**残端缝线脓性分泌物附着，拆除中间一针缝线，卵圆钳扩开切口，见大量灰色脓性分泌物流出，量约400ml，患者无明显不适，术后安返病房后，给予双腔引流管留置**残端，患者半卧位，给予甲硝唑注射液400ml冲洗腹腔，嘱患者多活动，持续半卧位，脓性分泌物送检：细菌、霉菌、厌氧菌、淋球菌培养+药敏，支原体、衣原体PCR检查；待检验结果回报后及时调整药物治疗；与患者及其家属说明病情，目前给予腹腔“T”行引流管及负压引流球继续引流+冲洗治疗；考虑加强抗炎，给予三代头孢+阿米卡星+替硝唑三联抗炎治疗；禁食、胃肠减压、三升袋营养支持；石蜡油 100ml 口服 2/日；1：2：3灌肠；纠正低钾血症、制酸补钾；善宁 100ug 皮下注射 8/h。到3月6日为止患者体温未出现明显下降。 新的问题：盆腔脓肿形成的原因、处理方法。欢迎继续参与讨论，回答精彩者积分奖励。 ]