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协和医院急性腹痛病例

q****3其他医务者

更新时间:2016-12-29 18:11

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病例摘要

【基本信息】男,26岁

【病案介绍】

主诉

患者,男性,26岁
因"腹痛20天"入院。

现病史

患者20天前饮酒后出现剑突下疼痛,2~3小时后转移至脐周痛,呈持续性胀痛,无放射痛,伴有嗳气、恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物),进食后腹痛加重。腹痛与排便、**无关;无排气、排便停止;伴低热,体温最高37.4℃。

既往史

患者有间断剑突下疼痛7~8年,自服雷尼替丁可以缓解。

查体

心肺(-),腹软,下腹压痛、反跳痛,以右下腹为著,未触及包块,移动性浊音(-)。血常规WBC10.7×109/L,N71.8%.患者临床主要表现为转移性腹痛,急性起病,伴有呕吐、发热,查体有右下腹压痛、反跳痛,白细胞计数高。考虑疾病原因:(1)急性阑尾炎患者有转移性右下腹痛,体温、血象高,右下腹压痛、反跳痛,应警惕有无急性阑尾炎。(2)肠梗阻患者腹痛伴恶心、呕吐,进食后加重,应警惕高位肠梗阻,同时出现压痛、反跳痛,应注意有无绞窄性肠梗阻,要注意肠鸣音的变化,应查立位腹X线平片。(3)肠系膜淋巴结炎患者为青年男性,临床主要表现为右下腹痛痛,伴有发热、血象增高,应考虑有无肠系膜淋巴结炎,但是淋巴结炎多为先发热后腹痛,可行腹部B超检查。(4)消化道穿孔结合其既往有间断上腹痛服用雷尼替丁可缓解的病史,应警惕有无胃、十二指肠穿孔,可查立位腹平片。(5)其他如急性胰腺炎、胆囊炎,患者无急性缺血性肠病的相关表现,支持证据不多。患者于发病第5天,在当地医院经抗炎治疗后体温降至正常,但腹痛无缓解;以"急性阑尾炎"行"阑尾切除手术",术中见阑尾炎症不明显,回肠末端约80cm长的肠管壁散在充血点,似呈炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结,病理显示慢性炎症。术后3日患者再次出现腹痛,性质同前,并伴有腹泻约10次/日,每次约50ml褐色稀水样便,带有红色絮状物。外院多次查便常规有红、白细胞,潜血(OB)(+);予禁食水、多种抗生素抗感染和整肠生治疗后,病人大便减至3~4次/日,呈红褐色糊状便,便常规仍有大量红、白细胞。病程中曾使用氢化可的松100mg×3d,**2~4mg×5d,患者自觉腹痛较前有所缓解,大便减至1~2次/日,为成形红褐色软便。外院腹平片(-);腹部CT示:上部小肠扩张,壁厚。血沉7mm/第1h末。为进一步诊治收入我院。患者平素易发生口腔溃疡,约8次/年,为痛性溃疡,易愈合。否认外阴溃疡。否认结核病史,其母亲在30年前曾患结核病
生命体征平稳,全身皮肤未见皮疹,无口腔溃疡,心肺(-)。腹部可见脐周部隆起,未见胃肠型及蠕动波;脐周部压痛、反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃,偶有高调肠鸣音。关节无红肿、压痛,外生殖器无溃疡,肛查(-)。结合外院手术所见回肠末端病变,排除了急性阑尾炎。

辅助检查

(1)Crohn病患者病程中出现腹痛、腹泻,反复口腔溃疡,外院手术见回肠末端有炎症表现;腹部CT示上部小肠扩张、壁厚,使用激素治疗有效,应考虑有无Crohn病。血抗啤酒酵母菌抗体(ASCA)、CRP等炎性指标有助于此诊断,并应行全结肠镜检查。(2)淋巴瘤患者的病变累及回肠末端,外院手术见肠系膜散在肿大淋巴结,腹部CT可见肠管壁增厚,应警惕有无淋巴瘤。但淋巴瘤需要病理证据,除了结肠镜检查,同时需复核外院病理标本。(3)血管炎如白塞病,患者病史中曾有反复口腔溃疡发生史,且外院激素治疗有效,应警惕有无白塞病等血管炎。可查HLA-B5、血抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、**试验。(4)肠结核肠结核也可引起肠管增厚,同时患者母亲既往有结核病史,但患者无结核中毒症状,血沉不快,使用激素治疗有效等,均不支持肠结核诊断。可行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)、结核抗体(TB-AB)检查,并行结肠镜检以排除此诊断。(5)感染性腹泻患者起病时无腹泻,手术后出现,使用抗生素治疗,症状未完全缓解,而激素治疗似有效,不支持感染性腹泻。(6)其他如嗜酸细胞胃肠炎,也可引起肠道全层炎症,但也需要病理证实。 实验室检查血沉16mm/第1h末,CRP2.89mg/dl,ASCA、ANCA(-),HLA-B5(-),TB-AB(-),PPD(-),**试验(-)。多次尿常规检查(-)。结肠镜示:进镜达回肠末端25cm处,见回肠肠壁弥漫性充血水肿,有散在条索和片状糜烂,有浅溃疡形成,部分覆暗红色血痂。回盲瓣充血水肿,结肠黏膜未见异常(图1)。诊断:回肠末端弥漫性病变,血管炎?外院病理会诊:(1)阑尾纤维化;(2)符合淋巴结反应性增生。根据患者上述检查结果以及结肠镜所见不支持淋巴瘤、肠结核诊断,高度怀疑为血管炎病变。系统性血管炎,如白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、Churg-Strauss综合征等均可累及消化道。肠道血管炎性损害之常见临床表现有腹痛、恶心呕吐、腹泻、便血/黑便。影像学检查有肠管非特异性炎症性改变,如肠壁水肿增厚。激素治疗有效。本病人小肠黏膜和浆膜面均有多发出血点和充血点,是小血管炎的改变。但是患者临床上无其他系统受累表现,实验室检查也无相关提示,暂不能明确血管炎类型。患者入院后第6天(发病第26天),相继于上臂伸侧、双足踝部出现紫癜样皮疹,无瘙痒、脱屑(图2)。结肠镜病理:(回肠末端)小肠黏膜显急慢性炎症,小血管内皮肿胀,血管内及血管壁见中性粒细胞浸润,符合小血管炎改变(图3)。胃镜:胃窦黏膜花斑;十二指肠球部散在斑片状充血,球后及降部黏膜未见异常,诊断:慢性浅表性胃炎,十二指肠球部炎。小肠镜:进镜达第二组小肠时,见片状充血、水肿,有糜烂,与回肠末端改变相似。诊断:小肠黏膜糜烂性病变,符合过敏性紫癜小肠表现。小肠和皮肤活检IgA免疫荧光(-)。小肠气钡造影:回肠病变,黏膜增厚,蠕动差,肠壁欠光整,盲肠充盈欠佳。患者起病后26天出现皮肤紫癜,结合患者胃镜、肠镜表现已及病理结果,考虑诊断为过敏性紫癜。过敏性紫癜是一个累及全身多系统的血管炎,主要表现为四联征:皮肤紫癜、关节痛、肾脏损害以及胃肠道症状。本病在儿童中多见,多于上呼吸道感染后起病。消化道症状主要表现为腹部绞痛,多伴有恶心、呕吐,大多于皮疹出现8天内发生;但也有报告出现消化道症状后24周出现皮疹,甚至整个病程中无皮疹出现。过敏性紫癜病理表现为小血管,其是毛细血管后小静脉血管炎(白细胞破碎性),免疫荧光检查发现IgA沉积可确诊。本患者以腹痛为首发症状,起病后4周左右出现皮肤紫癜,内镜活检提示符合血管炎,虽然免疫荧光未发现IgA沉积,但考虑到IgA临床检测假阴性率高,

【诊治过程】

诊治经过

给予病人**40mgqd,氯雷他定(开瑞坦)10mg每晚1次后,患者腹痛症状逐渐缓解,皮疹消退,复查粪便潜血多次阴性。

诊断结果

因此过敏性紫癜诊断可以成立。

【其他】


【讨论】 患者以急性腹痛起病,呈转移性右下腹痛,查体有右下腹部压痛、反跳痛,体温、血象高,酷似急性阑尾炎的病程。但值得注意的是,患者腹部压痛、反跳痛并不固定于麦氏点,涉及范围较广,同时在出现腹膜**症状的同时仅有一次体温升高达37.4℃,血常规WBC仅略高于正常,而在病程后期又出现血性腹泻。而急性阑尾炎的体征,压痛点通常在麦氏点,虽其可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终固定且范围局限,当炎症扩散时,压痛范围扩大,但仍以阑尾部位压痛最明显而且固定。因此遇到不典型转移性腹痛、非麦氏点固定压痛,且压痛范围较广的病人时,对诊断异位急性阑尾炎一定要谨慎。过敏性紫癜仅累及胃肠道、临床表现不特异,加之成年人过敏性紫癜发病率相对较低,这都会给诊断带来一定困难。像本例病人一样以急性阑尾炎行手术治疗者也并不在少数。医师应结合病人的临床症状、体征以及内镜检查、病理结果综合考虑。结肠镜显示末段回肠弥漫充血性病变,高度怀疑血管炎和紫癜样皮疹的出现,是本例诊断过敏性紫癜的关键。使用**治疗后患者腹痛逐渐缓解,便潜血多次复查阴性,支持过敏性紫癜的诊断。急腹症的鉴别诊断有时是很困难的,腹型过敏性紫癜可以与皮疹或肾损害不同期出现,也可以不伴皮疹或肾损害。因此误诊为急性阑尾炎而行手术的病例并非罕见。我们通过本病例应提高警觉性。过敏性紫癜的特点有:腹痛范围广,主诉更重,与体征不符,大便带血,结肠镜或胃镜查十二指肠降部有助于诊断。本例也有尚未明确的问题,即IgA免疫荧光(-),能否诊断过敏性紫癜?也欢迎读者提出不同见解。

病例来源:爱爱医

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y****6 我爱企鹅

过敏性紫癜不是小孩子比较多吗

h****n 我爱企鹅

见识了:handshake

阿******传 新手达人

**

g****6 新手达人

:P

w****1 新手达人

牛比

q****3楼主 我爱企鹅

中医还是很有用的啊 我们有时还是该请他们会诊的啊

h****0 新手达人

;bo ejipsdg ojpvgf0 bvhpbn

白*** 荣誉会员

本病例的临床等征为反复腹痛,回肠溃疡,肠系膜淋巴结肿大,足紫癜,发热,病理为淋巴细胞浸润? 综合以让情况,首先本病例为炎症。导致炎症的原因以感染为主,本病人存大淋巴结肿大,尤应考虑感染造成的炎症。在排除其他感染后,病毒感染高度可疑。目前我们对病毒的认识尚较粗浅,往往细菌培养阴性的所谓无菌性炎症即与无病原微生物感染等同,这是不合适的。 可以存在过敏性紫癜,但这只是疾病的一种并发症或一部分临床表现,其始动因素应考虑为病毒感染引起的免疫性损伤。 在无有效抗感染药物控制下应用糖皮质激素是不太合适的。 我以为本病人可试行抗病毒治疗。如用病毒唑。效果或许不好,建议请擅治温病与内科杂病的中医专家会诊,中药的抗病毒作用是非常大的,何妨一试?

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q****3楼主 我爱企鹅

急腹症的鉴别诊断有时是很困难的,腹型过敏性紫癜可以与皮疹或肾损害不同期出现,也可以不伴皮疹或肾损害。因此误诊为急性阑尾炎而行手术的病例并非罕见。我们通过本病例应提高警觉性。 过敏性紫癜的特点有:腹痛范围广,主诉更重,与体征不符,大便带血,结肠镜或胃镜查十二指肠降部有助于诊断。本例也有尚未明确的问题,即IgA免疫荧光(-),能否诊断过敏性紫癜?也欢迎读者提出不同见解。

q****3楼主 我爱企鹅

讨  论 患者以急性腹痛起病,呈转移性右下腹痛,查体有右下腹部压痛、反跳痛,体温、血象高,酷似急性阑尾炎的病程。但值得注意的是,患者腹部压痛、反跳痛并不固定于麦氏点,涉及范围较广,同时在出现腹膜**症状的同时仅有一次体温升高达37.4℃,血常规WBC仅略高于正常,而在病程后期又出现血性腹泻。而急性阑尾炎的体征,压痛点通常在麦氏点,虽其可随阑尾位置变异而改变,但压痛点始终固定且范围局限,当炎症扩散时,压痛范围扩大,但仍以阑尾部位压痛最明显而且固定。因此遇到不典型转移性腹痛、非麦氏点固定压痛,且压痛范围较广的病人时,对诊断异位急性阑尾炎一定要谨慎。 过敏性紫癜仅累及胃肠道、临床表现不特异,加之成年人过敏性紫癜发病率相对较低,这都会给诊断带来一定困难。像本例病人一样以急性阑尾炎行手术治疗者也并不在少数。医师应结合病人的临床症状、体征以及内镜检查、病理结果综合考虑。结肠镜显示末段回肠弥漫充血性病变,高度怀疑血管炎和紫癜样皮疹的出现,是本例诊断过敏性紫癜的关键。使用**治疗后患者腹痛逐渐缓解,便潜血多次复查阴性,支持过敏性紫癜的诊断。

q****3楼主 我爱企鹅

入院查体 生命体征平稳,全身皮肤未见皮疹,无口腔溃疡,心肺(-)。腹部可见脐周部隆起,未见胃肠型及蠕动波;脐周部压痛、反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃,偶有高调肠鸣音。关节无红肿、压痛,外生殖器无溃疡,肛查(-)。 结合外院手术所见回肠末端病变,排除了急性阑尾炎。考虑诊断有以下可能:(1)Crohn病 患者病程中出现腹痛、腹泻,反复口腔溃疡,外院手术见回肠末端有炎症表现;腹部CT示上部小肠扩张、壁厚,使用激素治疗有效,应考虑有无Crohn病。血抗啤酒酵母菌抗体(ASCA)、CRP等炎性指标有助于此诊断,并应行全结肠镜检查。(2)淋巴瘤 患者的病变累及回肠末端,外院手术见肠系膜散在肿大淋巴结,腹部CT可见肠管壁增厚,应警惕有无淋巴瘤。但淋巴瘤需要病理证据,除了结肠镜检查,同时需复核外院病理标本。(3)血管炎 如白塞病,患者病史中曾有反复口腔溃疡发生史,且外院激素治疗有效,应警惕有无白塞病等血管炎。可查HLA-B5、血抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、**试验。(4)肠结核 肠结核也可引起肠管增厚,同时患者母亲既往有结核病史,但患者无结核中毒症状,血沉不快,使用激素治疗有效等,均不支持肠结核诊断。可行结核菌素 纯蛋白衍生物(PPD)、结核抗体(TB-AB)检查,并行结肠镜检以排除此诊断。(5)感染性腹泻 患者起病时无腹泻,手术后出现,使用抗生素治疗,症状未完全缓解,而激素治疗似有效,不支持感染性腹泻。(6)其他 如嗜酸细胞胃肠炎,也可引起肠道全层炎症,但也需要病理证实。 实验室检查 血沉16 mm/第1h末,CRP 2.89 mg/dl, ASCA、ANCA(-),HLA-B5(-),TB-AB(-),PPD(-),**试验(-)。多次尿常规检查(-)。结肠镜示:进镜达回肠末端25 cm处,见回肠肠壁弥漫性充血水肿,有散在条索和片状糜烂,有浅溃疡形成,部分覆暗红色血痂。回盲瓣充血水肿,结肠黏膜未见异常(图1)。诊断:回肠末端弥漫性病变,血管炎?外院病理会诊:(1)阑尾纤维化;(2)符合淋巴结反应性增生。 根据患者上述检查结果以及结肠镜所见不支持淋巴瘤、肠结核诊断,高度怀疑为血管炎病变。系统性血管炎,如白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、Churg-Strauss综合征等均可累及消化道。肠道血管炎性损害之常见临床表现有腹痛、恶心呕吐、腹泻、便血/黑便。影像学检查有肠管非特异性炎症性改变,如肠壁水肿增厚。激素治疗有效。本病人小肠黏膜和浆膜面均有多发出血点和充血点,是小血管炎的改变。但是患者临床上无其他系统受累表现,实验室检查也无相关提示,暂不能明确血管炎类型。 患者入院后第6天(发病第26天),相继于上臂伸侧、双足踝部出现紫癜样皮疹,无瘙痒、脱屑(图2)。结肠镜病理:(回肠末端)小肠黏膜显急慢性炎症,小血管内皮肿胀,血管内及血管壁见中性粒细胞浸润,符合小血管炎改变(图3)。胃镜:胃窦黏膜花斑;十二指肠球部散在斑片状充血,球后及降部黏膜未见异常,诊断:慢性浅表性胃炎,十二指肠球部炎。小肠镜:进镜达第二组小肠时,见片状充血、水肿,有糜烂,与回肠末端改变相似。诊断:小肠黏膜糜烂性病变,符合过敏性紫癜小肠表现。小肠和皮肤活检IgA免疫荧光(-)。小肠气钡造影:回肠病变,黏膜增厚,蠕动差,肠壁欠光整,盲肠充盈欠佳。 患者起病后26天出现皮肤紫癜,结合患者胃镜、肠镜表现以及病理结果,考虑诊断为过敏性紫癜。 过敏性紫癜是一个累及全身多系统的血管炎,主要表现为四联征:皮肤紫癜、关节痛、肾脏损害以及胃肠道症状。本病在儿童中多见,多于上呼吸道感染后起病。消化道症状主要表现为腹部绞痛,多伴有恶心、呕吐,大多于皮疹出现8天内发生;但也有报告出现消化道症状后24周出现皮疹,甚至整个病程中无皮疹出现。过敏性紫癜病理表现为小血管,其是毛细血管后小静脉血管炎(白细胞破碎性),免疫荧光检查发现IgA沉积可确诊。本患者以腹痛为首发症状,起病后4周左右出现皮肤紫癜,内镜活检提示符合血管炎,虽然免疫荧光未发现IgA沉积,但考虑到IgA临床检测假阴性率高,因此过敏性紫癜诊断可以成立。 给予病人**40 mg qd,氯雷他定(开瑞坦)10 mg 每晚1次后,患者腹痛症状逐渐缓解,皮疹消退,复查粪便潜血多次阴性。

q****3楼主 我爱企鹅

患者于发病第5天,在当地医院经抗炎治疗后体温降至正常,但腹痛无缓解;以“急性阑尾炎”行“阑尾切除手术”,术中见阑尾炎症不明显,回肠末端约80 cm长的肠管壁散在充血点,似呈炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结,病理显示慢性炎症。 术后3日患者再次出现腹痛,性质同前,并伴有腹泻约10次/日,每次约50 ml褐色稀水样便,带有红色絮状物。外院多次查便常规有红、白细胞, 潜血(OB)(+);予禁食水、多种抗生素抗感染和整肠生治疗后,病人大便减至3~4次/日,呈红褐色糊状便,便常规仍有大量红、白细胞。病程中曾使用氢化可的松100 mg×3 d,**2~4 mg×5 d,患者自觉腹痛较前有所缓解,大便减至1~2次/日,为成形红褐色软便。外院腹平片(-);腹部CT示:上部小肠扩张,壁厚。血沉7 mm/第1 h末。为进一步诊治收入我院。患者平素易发生口腔溃疡,约8次/年,为痛性溃疡,易愈合。否认外阴溃疡。否认结核病史,其母亲在30年前曾患结核病