主诉

现病史

因发现心包积液4年，胸闷、背痛1年，加重半年于2000年12月6日第一次住院。

患者1996年因关节炎在当地医院住院时行心脏超声检查发现少量心包积液，未进行治疗。

2002年因胸闷，背痛在当地行心脏超声检查发现心包积液量增加，10月12日的心脏超声发现心包腔内有絮状漂浮物，并诊断为"结核性心包炎",给予利福平、雷米封、吡嗪酰胺、强的松等治疗，病情无改善而转入我院。12月12日在局麻下行心包穿刺，抽出淡黄色清亮心包积液。诊断为结核性心包炎，给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺联合抗结核治疗。

2月后即2003年2月13日再次以胸闷、背痛，加重伴喘憋3天住我院。患者无发热及午后潮热症状，无头晕及呼吸困难，胸闷背痛与活动、情绪变化及进食无关。大小便正常，食欲尚可，体重无进行性下降。

既往史

查体

鉴别诊断

目前引起血性心包积液的原因较多，常见的有：

①急性非特异性心包炎：其特点为发病急，有剧烈的胸骨后痛、发热及有心包摩擦音，有小至中量浆液性或血性心包积液，预后良好，很少发生缩窄性心包炎。

②结核性心包炎：结核性心包炎多见于青状年，男性占多数，积液量常较大，积液可为消淡黄色或血性，但多为渗出液，病人常伴有结核中毒症状，具有以下任何一条均可诊断为结核性心包炎：a、心包积液或心包组织中找到结核杆菌；b、心包积液患者其它部位找到结核杆菌。心包以外其它部位的结核病，PPD试验阳性也有助于结核性心包炎的诊断。血沉增快可作为结核性心包炎诊断的参考指标。结核性心包炎纤维蛋白较多时出导致纤维蛋白沉着，出现纤维性心包炎，甚至于缩窄性心包炎，需手术治疗。

③肿瘤性心包炎：其特点为：a、积液量多，抽液后以迅速产生，预后差；b、积液中查到肿瘤细胞；c、血性心包积液和原发肿瘤灶同时存在。血或积液中CA系列水平升高提示为肿瘤引起，主要为肿瘤细胞转移所致。

④尿毒性心包炎：往往是肾功能衰竭的晚期表现，心包炎的发生率为20%,多在血液透析后发生，心包填塞的发生率也较高。

⑤系统性红斑狼疮性心包炎：其发生率高，而临床能确诊者仅17-50%,常被误诊或漏诊，积液量较少，积液中可查见狼疮细胞，抗核抗体阳性。

⑥其它引起血性心包积液的原因还有如：介入手术或外科手术引起的心包积液，外伤所致的血性心包积液，农药中毒性血性心包积液等，但他们在临床上有明确病手术、外伤或中毒病史，诊断较易。较少见的有急性能心肌梗死，马凡氏综合症升主动脉夹层，右心房血管肉瘤破裂等。

诊治经过

【住院经过】 入院后先以明确诊断为主，停第一次抗结核治疗，于2月15日行心包穿刺，此次抽出的为血性心包积液，ICT-TB试验阳性，TB快速卡试验阳性。考虑仍为结核性心包炎，分析病情所以未得到有效控制可以与上次治疗的疗程不够及用药不够强有关，于是继续抗结核治疗，并增加链霉素肌注，转为四联治疗。6月24日当地心脏超声示心包积液量减少明显，但纤维素沉着明显，心包脏层明显增厚。出院诊断：结核性心包炎，心包积液。

【诊治思维过程】 ㈠病例特点（1）中年，女性（2）病史较长，病情进展慢（3）主要症状为胸闷，背痛，但无呼吸困难，与活动及情绪无关，无发热、午后潮热等伴随症状。无恶液质，体重无进行性下降。（4）查体为心脏增大，但无外周静脉压力上升表现。（5）辅助检查中心电图，X胸片，CT均支持心包积液诊断，心脏超声更明确为大量心包积液，并有纤维素沉着。（6）第一次心包穿刺液为淡黄色，第二次肉眼观察与常规检查均提示为血性心包积液，心包积液出现由非血性向血性心包积液转变的过程。（7）全身检查无肿瘤依据，但心包液中CA125,CYFR21-1较血液中含量高，积液中未查见抗菌素酸杆菌，但可见增生的间皮细胞。（8）PPD试验阴性，结明试验阳性，TB快速卡试验阳性。（9）第一次三联抗结核治疗疗效不明显，第二次住院后四联抗结核治疗可见积液明显吸收，且纤维素沉着明显。

诊断结果

本病例患者为中年女性，病程较长，病情反复，有背痛及胸闷症状，心电图全导低电压、X胸片心影向两侧增大，胸部CT检查均支持为心包积液，血沉快，积液常规，积液由淡黄色转为血性，TB快速卡试验阳性，结明试验阳性等也均支持心包积液的诊断。但该患者血性心包积液中的CV125和CYFR21-1较务血液中的高，积液病理检查中查见增生的间皮细胞，加之近4个月的抗结核治疗未取得满意疗效，因此应注意与心包肿瘤鉴别。但患者病程较长，一般情况尚好，无恶液质表现，因此目前尚无充分的依据诊断为心包肿瘤。最终仍将此次患者所患疾病诊断为结核性心包炎。考虑前两次抗结核治疗强度不足，因此病情未得到满意控制，因此改为四联药物治疗。从6月24日当地心脏超声结果见心包纤维素沉着明显，脏层心包明显增厚，我们认为此次结核性心包炎的诊断是正确的。因此，提醒广大心内科临床医生，血性心包积液，在排除以上可以引起血性心包积液的原因后，应首先考虑结核性心包炎的诊断，并给予足量，长程抗核治疗，不应在短期内未见到疗效则轻易停止抗结核治疗。