主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

血常规：白细胞 WBC4.12*10^9/L ，中性粒细胞比率 NEUT% 65.60% ，血红蛋白 HGB 139 g/L，生化： 总胆红素TBil 15.0umol/L， 直接胆红素DBIL 5.8 umol/L，丙氨酸氨基转移酶ALT 26.8U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶AST 37.3U/L ，白蛋白ALB 40.3g/L7 ，葡萄糖GLU 6.70mmol/L，胆固醇CHOL 3.78mmol/L，甘油三酯TG 1.18mmol/L11 高密度脂蛋白HDL-C 0.83mmol/L，低密度脂蛋白LDL-C 1.81mmol/L，尿素3.50mmol/L，肌酐Cr60.0umol/L，肌酸激酶CK182 U/L，凝血酶原时间 PT 13.00s，凝血酶原时间活动度PT-%94.4%，国际标准化比率 PT-INR 1.034 ，纤维蛋白原 Fib 2.82 g/l，活化部分凝血活酶时间 APTT 32.5 s，凝血酶时间TT 17.6s。尿液分析未见明显异常。X片：1.L5椎体滑脱；2.腰椎退行性改变。3.考虑双肾多发结石，请结合其他检查。4.心肺未见明显异常。CT：1.L4/5椎间盘右后突出，L5/S1椎间盘后突出。2.腰椎轻度骨质增生。腰椎MRI示：L5椎体滑脱， L4/5椎间盘右后突出，骶管囊肿。

初步诊断

诊断依据

1.腰及右下肢疼痛半月余。

2.查体：脊柱生理曲度尚存，腰背部右侧骶棘肌稍紧张，右侧腰肌轻度压痛，右侧臀部轻度压痛，腰椎活动无明显受限，双下肢感觉正常，双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射尚对称，右下肢直腿抬高试验75度阳性，加强试验阳性，右下肢直腿抬高实验阴性，生理反射存在病理反射未引出。

3.辅助检查：腰椎MRI示：L5椎体滑脱， L4/5椎间盘右后突出，骶管囊肿。

X片1. L5椎体滑脱。2.腰椎退行性改变。3.考虑双肾多发结石，请结合其他检查。

4.心肺未见明显异常。CT1. L4/5椎间盘右后突出，L5/S1椎间盘后突出。2.腰椎轻度骨质增生。

鉴别诊断

1、腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

2、腰椎或椎管肿瘤：腰部慢性疼痛，双下肢对称性神经压迫表现，腰椎MRI可见明显占位病变；3、急性腰扭伤：有腰部暴力外伤史，腰部疼痛明显，有明确压痛点，无下肢根性痛表现

诊治经过

入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，入院后第二天行椎间孔镜下经侧后路脊神经内侧支射频消融术、内镜下腰椎髓核切除术：

患者右侧卧位，左侧在上，垫好肩部和腰部，常规消毒皮肤，铺无菌巾、单。透视定位腰5-骶1椎间隙，透视引导全程穿刺过程。于距棘突左侧12.0cm、髂骨上2.0cm处用1%利多卡因5.0ml局部麻醉，插入穿刺针，调整进针方向、角度，经工作三角进入腰4/5间隙，透视证实穿刺针进入腰4/5椎间隙。使用椎间孔镜系统导针、逐级扩张管及环锯扩大椎间孔，置入工作套管。连接椎间孔镜系统，经工作套管进入腰5-骶1间隙，直视下用取核钳取出已退变的碎裂、变性髓核组织，共约3.0g。可视下扩大椎管，并松解粘连神经根，行射频消融及椎间盘髓核成形术。冲洗椎间隙，止血后取出椎间孔镜，取出工作套管，缝合小切口一针。无菌敷料覆盖。手术顺利。

术后予氟比洛芬酯注射液止痛、注射用奥美拉唑钠护胃、对症支持治疗，术后患者腰部及右下肢疼痛好转，好转出院。

诊断结果

该患者中年男性，从事体力劳动，腰及右下肢疼痛入院，结合腰椎MR诊断腰椎间盘突出。腰椎间盘突出是椎间盘退变基础上，髓核经破裂的纤维环突出或脱出，压迫神经根或硬膜囊。直接机械压迫、炎性介质刺激及免疫反应是导致神经根性疼痛的主要原因。典型表现为腰痛伴单侧下肢放射性疼痛（坐骨神经痛），常至小腿、足背或足底。咳嗽、打喷嚏时加重。可伴相应神经支配区麻木、肌力下降。严重者出现马尾综合征（大小便障碍、鞍区麻木等）。

诊断要点：

1. 症状体征：对应节段神经根支配区的疼痛、感觉异常、肌力下降、反射减弱。

2. 影像学检查：MRI为首选，可清晰显示突出部位、程度及神经受压情况。CT可观察骨性结构。3. 神经电生理检查：肌电图/神经传导速度可用于辅助定位及鉴别诊断。椎间孔镜脊神经射频消融术治疗要点：该术式为微创介入治疗。在影像引导下，经皮建立工作通道至椎间孔区域。镜下直视下摘除突出髓核，解除神经压迫。

同时，对受累神经根背侧支或窦椎神经进行精准射频消融，灭活痛觉神经纤维，阻断疼痛信号传导，实现长期镇痛。手术创伤小、出血少、保留脊柱稳定性、恢复快，适用于包容性突出或脱出型患者。