【病案介绍】
主诉
睡觉张口呼吸3月余。
现病史
患者诉3月余前无明显诱因出现睡觉时张口呼吸，偶有咽痛伴异物感，以吞咽时明显，每次发作后至当地医疗机构，予青霉素类抗生素等治疗，3-5天后咽痛等症状缓解，但不久后又会反复发作，今为求进一步诊断治疗，于今日就诊我科，门诊拟腺样体肥大收入院进一步治疗。起病以来，无胸痛、胸闷，无发热、咳嗽，饮食正常，睡眠安静，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史
既往史：一般健康状况：良好疾病史：无传染病史：无传染病史，无传染病接触史手术外伤史：手术史：既往半年前曾行甲状舌管囊肿手术，手术顺利，现未诉特殊不适，具体不详，外伤史：无输血史：无过敏史：药物过敏史：无；食物过敏史：无预防接种史：不详。
个人史
生于原籍；否认血吸虫等疫病及疫水接触史；否认烟、酒等特殊嗜好，否认冶游史。
查体
T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：108/67mmHg
一般情况：神志清醒，精神正常，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染，无出血点。浅表淋巴结：耳鼻咽喉头颈部淋巴结见专科查体，余未触肿大。头部及其器官：耳鼻咽喉头颈外科情况见专科检查。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇，无发绀，口腔粘膜无溃疡。胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，双肺未及干湿啰音。心前区无隆起，心界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：全腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，移动性浊音（无）。肠鸣音正常。直肠肛门：未查。外生殖器：外观未查。脊柱：脊柱生理弯曲存在，四肢：四肢关节无畸形，四肢活动自如。神经系统：腹壁反射正常，膝腱反射正常，巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。专科情况：耳：外耳无畸形，外耳道无异常脓性分泌物，鼓膜完整，标志清，乳突区无红肿压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻腔粘膜稍充血水肿，双侧中鼻道见少量脓性分泌物，鼻中隔轻度偏曲，双侧下鼻甲稍肥大，呋麻液收尚可。咽：咽后壁少许淋巴滤泡增生，双侧扁桃体未见明显肿大，前后弓慢性充血。软腭活动好，悬雍垂居中。鼻咽部见腺样体明显肥大，约占4/5后鼻孔，表面少许脓性分泌物，表面黏膜光滑、对称、未见赘生物。喉：会厌活动好，无充血水肿，双侧梨状窝对称，无积液，喉室不充盈，声带活动好，未见新生肿物。头颈：头颅五官端正，无畸形；颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈部淋巴结无肿大。
辅助检查
血常规：白细胞WBC 3.5*10^9/L，中性粒细胞计数NEUT2.06*10^9/L，红细胞RBC4.77*10^12/14， 嗜酸性粒细胞绝对值EOS#0.43*10^9/L1，血红蛋白130g/l,血小板PLT 234.00*10^9/L6，丙氨酸氨基转移酶 ALT 12.0U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶 AST 63.0U/L ，总胆红素 TBil 4.8 umol/L 直接胆红素DBIL0.9 umol/L 白蛋白 ALB 44.9 g/L 肌酐Cr 42.7umol/L，葡萄糖 GLU 4.70 mmol/L ，甘油三酯TG 0.96mmol/L，胆固醇 CHOL2.75mmol/L，凝血酶原时间 PT 15.10 s,凝血酶原时间活动度 PT-%59.3%,国际标准化比率 PT-INR 1.31，纤维蛋白原Fib 2.37g/l，活化部分凝血活酶时间 APTT 42.0s,凝血酶时间 TT 16.9s,心电图：窦性心律不齐，胸片：心肺未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.腺样体肥大2.甲状舌管囊肿术后3.双侧慢性鼻窦炎4.慢性咽炎
诊断依据
1、睡觉张口呼吸3月余。既往半年前曾行甲状舌管囊肿手术。2、查体：心肺腹未见明显异常；鼻腔粘膜稍充血水肿，双侧中鼻道见少量脓性分泌物，鼻中隔轻度偏曲，双侧下鼻甲稍肥大，呋麻液收尚可。咽后壁少许淋巴滤泡增生，双侧扁桃体未见明显肿大，前后弓慢性充血。软腭活动好，悬雍垂居中。鼻咽部见腺样体明显肥大，约占4/5后鼻孔，表面少许脓性分泌物，表面黏膜光滑、对称、未见赘生物。
鉴别诊断
1、急性咽炎：咽部疼痛明显，检查见咽部充血明显，分泌物增多，故可以鉴别。
2、喉癌：多有声音嘶哑表现，检查可见声带见菜花状新生物，喉部CT可予鉴别。
3、扁桃体肿瘤：表现为单侧进行性咽痛，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭，扁桃体上有新生物等，CT可予鉴别。
诊治经过
入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，入院后第2天行低温等离子腺样体消融术:患者全麻插管，取仰卧位，垫肩头后仰，常规消毒铺巾。在鼻内窥镜镜的引导下，经口用一次性等离子手术电极将肥大的腺样体消融切除。检查见肥大的腺样体已经绝大部分消融，未见活动性出血，手术结束。手术顺利，麻醉满意，术中出血少，未输血，输液200ml，术毕患者安返病房。术后以雾化抗炎、对症治疗，术后第3天一般情况可，好转出院。出院后一周随访患儿睡觉时无张口呼吸症状。
诊断结果
1.腺样体肥大2.甲状舌管囊肿术后3.双侧慢性鼻窦炎4.慢性咽炎
【分析总结】
患儿女性11岁，睡觉时张口呼吸，诊断腺样体肥大。腺样体是鼻咽部淋巴组织，儿童期生理性肥大，6-7岁达高峰后渐萎缩。病理性肥大多因反复炎症（如急慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎）或抗原刺激导致淋巴组织增生，引起后鼻孔堵塞。某些全身性疾病（如免疫力低下）也可促发。临床表现：主要表现为鼻塞、张口呼吸、闭塞性鼻音、睡眠打鼾、呼吸暂停。长期张口呼吸可致腺样体面容（上唇短翘、硬腭高拱、牙列不齐）。常并发分泌性中耳炎（听力下降）、鼻窦炎及反复呼吸道感染。
诊断要点：1. 症状病史：典型鼻塞、打鼾史。2. 体格检查：前鼻镜可见后端有分泌物，腺样体面容。3. 鼻咽镜检查（金标准）：直观见鼻咽顶后壁分叶状淋巴组织堵塞后鼻孔程度。4. 影像学检查：鼻咽侧位X线片或CT评估腺样体与气道比例（A/N比值＞0.71有诊断意义）。需与鼻咽部肿瘤等鉴别。
治疗手术要点：治疗以解除梗阻、控制并发症为目标。
1. 非手术治疗：轻中度者首选，包括鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）控制炎症，治疗相关过敏或感染。
2. 手术治疗（腺样体切除术）：适应证明确：① 中重度鼻塞伴OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）；② 反复或慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎药物疗效不佳；③ 已出现腺样体面容或生长发育迟缓。手术通常在全麻下行鼻内镜下腺样体吸割术或等离子消融术，注意保护咽鼓管圆枕及周围结构，彻底止血。术后需管理疼痛、出血风险及复发。
病例来源：爱爱医
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诊疗过程详细到位。向老师学习。