主诉

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

实验室检查： 血常规：WBC 13.5×10⁹/L（↑，中性粒细胞比例88%），HGB 135g/L（正常），PLT 220×10⁹/L（正常）。 炎症指标：CRP 65mg/L（↑），PCT 0.3ng/ml（正常，排除严重感染）。 生化：电解质：K⁺ 3.4mmol/L（↓，低钾血症），Na⁺ 135mmol/L（正常），Cl⁻ 98mmol/L（↓）；肝肾功能、血糖正常。 肿瘤标志物：CEA 8.5ng/ml（↑，正常＜5ng/ml），CA19-9 22U/ml（正常），CA242 15U/ml（正常）。 凝血功能：PT 12.0s（正常），APTT 30s（正常）。 

影像学检查： 腹部立位X线片：右下腹可见多个气液平面（阶梯状分布），回肠末端肠管扩张（直径约4cm），提示机械性肠梗阻。 腹部CT平扫+增强： 肠套叠征象：回盲部可见“同心圆征”及“靶环征”（套鞘部为回肠末端，套入部为盲肠及升结肠起始段，套入长度约5cm）。 盲肠占位：盲肠内侧壁可见一不规则软组织肿块（大小约3.5cm×3.0cm），增强扫描呈不均匀强化（实性成分动脉期轻度强化，门脉期强化明显），肿块与肠壁分界不清，局部肠壁增厚（＞1cm）。 

肠梗阻表现：回肠末端至盲肠肠管扩张、积气，周围脂肪间隙模糊（提示肠壁水肿）。 无远处转移：肝脏、肺部未见占位性病变，腹腔淋巴结无肿大。

初步诊断

诊断依据

典型临床表现： 急性肠梗阻症状：突发腹痛、呕吐、停止排气排便（符合肠套叠三联征）。 慢性病史：近3个月反复右下腹隐痛（肿瘤缓慢生长刺激肠壁）。 体征：腊肠样包块（套叠肠管）、肠鸣音亢进（机械性肠梗阻）。

 影像学特征（确诊依据）： CT示同心圆征/靶环征：成人肠套叠的典型影像学表现，套鞘部为回肠，套入部为盲肠。 盲肠占位：肿块与肠壁分界不清、不均匀强化，提示肿瘤性套叠（成人肠套叠80%以上由肿瘤诱发，良性或恶性）。

鉴别诊断

诊治经过

1. 术前紧急处理 禁食、胃肠减压：插入胃管（引出胃液约300ml），减轻肠管扩张。 纠正电解质紊乱：静脉补钾（10%氯化钾10ml加入500ml生理盐水），纠正低钾血症（目标K⁺＞3.5mmol/L）。 抗感染：静脉输注头孢曲松（2g/d）+甲硝唑（0.5g q12h），覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。 补液支持：晶体液（生理盐水+平衡盐溶液）扩容，维持尿量＞0.5ml/kg/h。 

2. 手术治疗（急诊剖腹探查+右半结肠切除术） 手术指征：成人肠套叠多继发于肿瘤，且已导致机械性肠梗阻（肠管扩张、血运障碍风险），需急诊手术解除梗阻并切除病灶。 

手术方式：剖腹探查+右半结肠切除术+回肠-横结肠吻合术（入院后第一天）。 

麻醉：全身麻醉。 切口：右侧经腹直肌切口（长约15cm），逐层进腹。 探查：腹腔内可见少量淡黄色腹水（约100ml），回盲部肠管套叠（套入部暗紫色，肠壁水肿、淤血，但无坏死穿孔）；盲肠内侧壁肿块（3.5cm×3.0cm）质硬，与周围组织无粘连。 肠套叠复位：轻柔挤压套叠远端（回肠末端），缓慢将套入部（盲肠及升结肠）复位至回肠（避免暴力复位导致肠破裂）。 

肿瘤切除：距回盲瓣10cm切断回肠，距肿瘤近端5cm切断横结肠，整块切除右半结肠（含盲肠、升结肠、结肠肝曲及部分横结肠）及回肠末端（含套叠肠管）。 吻合重建：行回肠-横结肠端侧吻合（吻合口直径约3cm，确保无张力、血运良好）。 

术中冰冻病理：盲肠肿块为腺癌，回肠及结肠断端未见癌组织（提示肿瘤局限于盲肠，未侵犯回肠及横结肠）。 术后管理： 监护：术后转入ICU监测生命体征（血压、心率、血氧），维持水电解质平衡。 胃肠功能恢复：术后48小时肛门排气，逐步过渡至流质饮食（米汤→稀粥）。 抗感染与营养：继续抗生素（头孢曲松）3天，术后第3天开始肠内营养（短肽型制剂）。 并发症预防：术后第5天出现低热（T 37.8℃），引流液培养提示“大肠埃希菌”，调整为哌拉西林他唑巴坦抗感染后好转。 

3.术后病理与辅助治疗 术后石蜡病理： 盲肠腺癌（中分化）：肿瘤大小3.5cm×3.0cm×2.5cm，浸润至肠壁浆膜下层（pT3），未突破浆膜。 淋巴结转移：清扫肠周淋巴结15枚，其中2枚查见转移癌（pN1a）。 切缘：回肠及横结肠断端均阴性（R0切除）。 

脉管/神经侵犯：未见明确脉管内癌栓，神经侵犯（-）。 病理分期：pT3N1aM0（Ⅲa期，AJCC第8版）。 辅助治疗：术后1个月开始XELOX方案化疗（奥沙利铂130mg/m² d1 + 卡培他滨1000mg/m² bid d1-14，每21天1周期，共6周期），并同步放疗（适形放疗，50Gy/25次，针对瘤床及淋巴引流区）。

诊断结果

成人肠套叠的特点： 儿童肠套叠多为原发性（肠管蠕动节律紊乱），成人肠套叠80%-90%继发于器质性病变（如肿瘤、息肉、Meckel憩室、肠结核等），其中恶性肿瘤占60%-70%（本例为盲肠腺癌）。 肿瘤导致肠壁增厚、肠腔狭窄，刺激肠管蠕动异常，近端肠管套入远端肠管（回肠套入盲肠为最常见类型，占成人肠套叠70%）。 

盲肠肿瘤的生长特性： 盲肠位于回盲瓣上方，空间相对狭小，肿瘤生长易导致肠腔梗阻及肠套叠。 腺癌为盲肠最常见恶性肿瘤（占肠道恶性肿瘤的95%），早期无症状，进展期可出现腹痛、便血、肠梗阻（本例因套叠诱发急性梗阻）。 

本例诊断难点在于：① 急性肠梗阻掩盖慢性肿瘤病史（需追问近3个月反复腹痛）；② 成人肠套叠的“报警征象”识别（年龄＞40岁、慢性腹痛史、血便/贫血史，需警惕肿瘤）；③ 影像学区分“单纯性肠梗阻”与“肿瘤性套叠”（CT“同心圆征”+肠壁肿块是核心）。 

本例采用急诊手术解除梗阻+肿瘤根治性切除策略： 手术核心：成人肠套叠不宜盲目复位（可能导致肿瘤扩散），需探查明确套叠诱因（肿瘤），若肿瘤可切除则一期行根治性切除（本例R0切除）。 

创新点：术前CT精准定位肿块位置（盲肠内侧壁），指导手术切除范围（右半结肠切除）；术中轻柔复位避免肠破裂，保护吻合口血运（减少术后吻合口漏风险）。 

预后与长期管理 短期预后：术后肠梗阻解除，无吻合口漏、腹腔感染等并发症，化疗耐受性良好。 

长期预后：Ⅲa期盲肠腺癌5年生存率约50%-60%，辅助放化疗可降低复发风险（复发率约40%-50%）。 随访计划：每3个月复查CEA、CA19-9、腹部CT，每6个月复查胸部CT，终身监测复发。