【病案介绍】
主诉
发现尿毒症一年，动静脉内瘘狭窄一周余
现病史
患者一年前因胸闷、气喘我院发现尿毒症，当时查肾功能：尿素 23.2 mmol/L、肌酐 741.0 umol/L、尿酸 511.0 umol/L，于2022.4我科行颈静脉置管及动静脉内瘘后一直我科血液透析至今，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无颜面部水肿等，一周前出现动静脉内瘘狭窄，行透析时流量不佳，为了进一步治疗，今来我院，门诊以尿毒症收治入院。 起病以来，患者精神、食欲欠佳，大便正常，少尿，体力下降，体重无变化。
既往史
有有偿献血史，丙肝病史；有高血压病史30年，目前在家口服苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片、特拉唑嗪治疗，血压控制欠佳；有2型糖尿病病史30年，皮下注射人胰岛素10u每日三次、德谷胰岛素6u治疗，血糖控制欠佳；有慢性肾衰竭病史，2022.4我科行颈静脉置管及动静脉内瘘后一直我科血液透析至今；否认药物食物过敏史。
查体
T：36.1℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：167/89mmHg
神志清楚，慢性病容，步入病房，查体合作，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR60次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。右侧肢体肌力4+，左侧肢体肌力正常，双侧病理征未引出。
专科情况：左侧动静脉内瘘吻合口后可闻及高调杂音，局部塌陷，塌陷后内瘘震颤及杂音减弱。
辅助检查
科内心电图：窦性心律，中度ST压低，T波异常
查血结果见上图
胸片大致正常
心彩示升主动脉增宽，左室舒张功能减低。血管彩超示头静脉节段性狭窄
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性肾脏病5期贫血 2.上肢静脉狭窄 3.2型糖尿病 4.高血压3级 极高危组 5.慢性丙型病毒性肝炎
诊断依据
老年男性患者：1.因 发现尿毒症一年，动静脉内瘘狭窄一周余 入院。2.既往史：有卖血史；有高血压病史30年，目前在家口服苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片、特拉唑嗪治疗，血压控制欠佳；有2型糖尿病病史30年，皮下注射人胰岛素10u每日三次、德谷胰岛素6u治疗，血糖控制欠佳；有慢性肾衰竭病史，2022.4我科行颈静脉置管及动静脉内瘘后一直我科血液透析至今。3.专科情况：左侧动静脉内瘘吻合口后可闻及高调杂音，局部塌陷，塌陷后内瘘震颤及杂音减弱。4.门诊及院外重要检查结果：肾功能异常；免疫学丙肝阳性，科内心电图：窦性心律，中度ST压低，T波异常；血管彩超示头静脉节段性狭窄
鉴别诊断
急性肾功能不全：急性起病，病程发展较快，有诱发因素，如创伤、严重感染等，治疗后可缓解，双肾彩超提示双肾无明显缩小。病因分为肾性、肾前性、肾后性，分三期：起始期、维持期、恢复期，血常规、尿常规检查、影像学等检查有助于鉴别。
诊治经过
诊疗计划：1、完善术前相关辅检（三大常规、肝肾功能电解质、输血全套、心脏+左上肢血管彩超、胸部CT等）。2.拟PTA手术，继续维持性血液透析、控制血压血糖及对症治疗。3.向患者及家属告知病情和治疗方案，必要时手术治疗。
麻醉前访视：老年肾功衰患者，合并症多，拟行经皮静脉球囊扩张术，建议透析后在超声引导下神经阻滞麻醉下手术。
麻醉经过：入室开放静脉限制输液，吸氧，常规监护后左颈部垫薄枕，头偏向右侧，超声引导下于左锁骨上臂丛分次注入0.3%罗哌卡因共约80mg，10min后测平面确切，术区完全无痛，未用任何镇静药，术中监测生命体征平稳，术毕患者神清，生命体征正常，安返病房。
手术简要经过：患者取平卧位，神经阻滞麻醉成功后，左上肢外展，常规消毒铺巾，超声引导下于前臂头静脉近心端处穿刺，穿刺成功后拔出针芯，插入导丝，并沿导丝送入鞘管，拔出导丝。注入肝素20mg，沿鞘管送入长导丝，导丝通过吻合口后见2个狭窄，再将球囊（Conquest6mm*40mm）沿导丝送入，B超定位，将球囊（Conquest6mm*40mm）送至血管狭窄处，反复扩张血管，可见狭窄解除，静脉近心端震颤明显增强，遂拔出导丝、球囊，局部压迫穿刺点止血。患者安返病房，嘱密切监测穿刺处出血，及内瘘震颤情况。术毕抗炎及对症处理，5天后出院。
诊断结果
1、慢性肾脏病5期贫血 2、上肢静脉狭窄 3、2型糖尿病 4、高血压3级 极高危组 5、慢性丙型病毒性肝炎
病例来源：爱爱医
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