超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞用于经皮静脉球囊扩张术
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2024-01-24 08:52
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病例摘要
【基本信息】男，62岁，无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.慢性肾脏病5期贫血 2.上肢静脉狭窄 3.2型糖尿病 4.高血压3级 极高危组 5.慢性丙型病毒性肝炎
【治疗方案】经皮静脉球囊扩张术等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】慢性肾脏病5期贫血
【病案介绍】
主诉
发现尿毒症一年，动静脉内瘘狭窄一周余
现病史
患者一年前因胸闷、气喘我院发现尿毒症，当时查肾功能：尿素 23.2 mmol/L、肌酐 741.0 umol/L、尿酸 511.0 umol/L，于2022.4我科行颈静脉置管及动静脉内瘘后一直我科血液透析至今，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无颜面部水肿等，一周前出现动静脉内瘘狭窄，行透析时流量不佳，为了进一步治疗，今来我院，门诊以尿毒症收治入院。 起病以来，患者精神、食欲欠佳，大便正常，少尿，体力下降，体重无变化。
既往史
有有偿献血史，丙肝病史；有高血压病史30年，目前在家口服苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片、特拉唑嗪治疗，血压控制欠佳；有2型糖尿病病史30年，皮下注射人胰岛素10u每日三次、德谷胰岛素6u治疗，血糖控制欠佳；有慢性肾衰竭病史，2022.4我科行颈静脉置管及动静脉内瘘后一直我科血液透析至今；否认药物食物过敏史。
查体
T：36.1℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：167/89mmHg
神志清楚，慢性病容，步入病房，查体合作，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈软，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR60次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。右侧肢体肌力4+，左侧肢体肌力正常，双侧病理征未引出。
专科情况：左侧动静脉内瘘吻合口后可闻及高调杂音，局部塌陷，塌陷后内瘘震颤及杂音减弱。
辅助检查
科内心电图：窦性心律，中度ST压低，T波异常
查血结果见上图
胸片大致正常
心彩示升主动脉增宽，左室舒张功能减低。血管彩超示头静脉节段性狭窄
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性肾脏病5期贫血 2.上肢静脉狭窄 3.2型糖尿病 4.高血压3级 极高危组 5.慢性丙型病毒性肝炎
诊断依据
老年男性患者：1.因 发现尿毒症一年，动静脉内瘘狭窄一周余 入院。2.既往史：有卖血史；有高血压病史30年，目前在家口服苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片、特拉唑嗪治疗，血压控制欠佳；有2型糖尿病病史30年，皮下注射人胰岛素10u每日三次、德谷胰岛素6u治疗，血糖控制欠佳；有慢性肾衰竭病史，2022.4我科行颈静脉置管及动静脉内瘘后一直我科血液透析至今。3.专科情况：左侧动静脉内瘘吻合口后可闻及高调杂音，局部塌陷，塌陷后内瘘震颤及杂音减弱。4.门诊及院外重要检查结果：肾功能异常；免疫学丙肝阳性，科内心电图：窦性心律，中度ST压低，T波异常；血管彩超示头静脉节段性狭窄
鉴别诊断
急性肾功能不全：急性起病，病程发展较快，有诱发因素，如创伤、严重感染等，治疗后可缓解，双肾彩超提示双肾无明显缩小。病因分为肾性、肾前性、肾后性，分三期：起始期、维持期、恢复期，血常规、尿常规检查、影像学等检查有助于鉴别。
诊治经过
诊疗计划：1、完善术前相关辅检（三大常规、肝肾功能电解质、输血全套、心脏+左上肢血管彩超、胸部CT等）。2.拟PTA手术，继续维持性血液透析、控制血压血糖及对症治疗。3.向患者及家属告知病情和治疗方案，必要时手术治疗。
麻醉前访视：老年肾功衰患者，合并症多，拟行经皮静脉球囊扩张术，建议透析后在超声引导下神经阻滞麻醉下手术。
麻醉经过：入室开放静脉限制输液，吸氧，常规监护后左颈部垫薄枕，头偏向右侧，超声引导下于左锁骨上臂丛分次注入0.3%罗哌卡因共约80mg，10min后测平面确切，术区完全无痛，未用任何镇静药，术中监测生命体征平稳，术毕患者神清，生命体征正常，安返病房。
手术简要经过：患者取平卧位，神经阻滞麻醉成功后，左上肢外展，常规消毒铺巾，超声引导下于前臂头静脉近心端处穿刺，穿刺成功后拔出针芯，插入导丝，并沿导丝送入鞘管，拔出导丝。注入肝素20mg，沿鞘管送入长导丝，导丝通过吻合口后见2个狭窄，再将球囊（Conquest6mm*40mm）沿导丝送入，B超定位，将球囊（Conquest6mm*40mm）送至血管狭窄处，反复扩张血管，可见狭窄解除，静脉近心端震颤明显增强，遂拔出导丝、球囊，局部压迫穿刺点止血。患者安返病房，嘱密切监测穿刺处出血，及内瘘震颤情况。术毕抗炎及对症处理，5天后出院。
诊断结果
1、慢性肾脏病5期贫血 2、上肢静脉狭窄 3、2型糖尿病 4、高血压3级 极高危组 5、慢性丙型病毒性肝炎
【分析总结】
1，这是我科尝试用神经阻滞麻醉用于经皮静脉球囊扩张术的经典麻醉病例之一；
2，以往经皮静脉球囊扩张术大多使用局部浸润麻醉，患者术中疼痛不适，体验感极差，患者流失较多；故麻醉科与血透中心肾内科合作，采用了超声引导下的锁骨上臂丛神经阻滞麻醉，麻醉效果确切，副作用少，患者全程无痛苦，费用低廉，安全系数高，深受患者好评。
3，经皮静脉球囊扩张术是晚期肾功衰患者的“向生之路”，而麻醉科推出的超声引导下的锁骨上神经阻滞为此路保驾护航！
病例来源：爱爱医
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