摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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复杂膝关节骨折合并膝关节脱位的修复经验分享

发布人:

董福骨科-创伤骨科 主任医师

更新时间:2024-01-09 11:53

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病例摘要

【基本信息】女,52岁,工人

【发病原因】车祸

【临床诊断】1.左胫骨平台骨折;2.左膝关节半脱位;3.左股骨外侧髁撕脱性骨折

【治疗方案】予患肢手法牵引复位后支具外固定、制动,嘱患者冰敷、抬高患肢、足踝活动等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】复杂膝关节骨折合并膝关节脱位

【病案介绍】

主诉

车祸致左膝关节疼痛伴活动受限3小时

现病史

患者于3小时前因骑电动车被其他电动车撞致左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限,不能站立行走,伤后无昏迷史,无头晕头痛,无胸闷气促,无腹痛腹胀等不适,伤后来院急诊就诊,查左膝正侧位片示:左胫骨平台粉碎性骨折。急诊以“左胫骨平台骨折”收入院。自发病以来,病人精神状态一般,体力情况良好,食欲食量正常,睡眠情况良好,体重无明显变化,大小便未解。

既往史

既往因外伤有上唇鼻缝合手术史,诉今年体健时体健医生告知有伤后不易凝血风险,具体不详,否认肝炎、结核、传染病史,否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.3℃,P:91次/分,R:20次/分,BP:111/86mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,被动体位,平车入室,神志清楚,表情痛苦,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官:头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。 颈部:颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。 胸部:胸骨无压痛,乳房正常对称。 胸廓:胸廓未见异常。 肺脏:呼吸规整,呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,心界未见异常,心率91次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管:无周围血管征。 腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,胆囊未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。 肛门、直肠、外生殖器:肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢:脊柱正常生理弯曲,其余见专科检查。 神经系统:双侧肱二、三头肌腱反射未见异常,双侧膝、跟腱反射未见异常,双侧病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。 专科情况:左膝关节肿胀,畸形,压痛明显,可触及骨擦感及异常活动,左膝关节活动障碍,左足皮肤感觉稍麻木,左足背动脉搏动可,左下肢指端活动及血运可。双上肢及右下肢未见明显异常。

辅助检查

2023-11-11急诊X线报告: 左膝:1.左胫骨平台粉碎性骨折,伴左膝关节半脱位。       2.左股骨外侧髁撕脱性骨折。       3.左髌上囊积液。 左髋:4.所见左股骨中上段及左髋关节未见明确骨折及脱位征象。 骨盆:5.所见骨盆诸骨及两股骨上段未见明确骨折及脱位征象。       6.所见两髋骨及两股骨大粗隆少许骨质增生。 2023-11-15左膝CT平扫+三维重建: 1.左胫骨平台粉碎性骨折,伴左膝关节半脱位。 2.可疑左股骨外侧髁撕脱性骨折。 3.左侧髌骨股骨间隙稍增宽,请结合临床。 4.左膝软组织挫伤肿胀,左髌上囊积血积液。 2023-11-17左膝MRI: 左膝关节软组织损伤,外侧肌群损伤并出血;左胫骨近端粉碎性骨折,伴左膝关节半脱位;股骨外侧髁撕裂性骨折,腓骨头骨挫伤;膝关节积血积液。 2.考虑左膝前、后交叉韧带、内外侧副韧带、腘肌腱损伤(2级)。 3.考虑外侧半月板损伤、撕裂(3级),内侧半月板损伤(2级)。 2023-12-03 术后复查X线: 现片示:左胫骨平台、股骨远端骨折内固定术后复查,骨折端对位对轴良好,左胫骨近端、左股骨远端内固定装置稳定,骨折端见义骨植入。左膝关节未见异常,左膝关节软组织略肿胀、少许皮下积气。余未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.左胫骨平台骨折 2.左膝关节半脱位 3.左股骨外侧髁撕脱性骨折

诊断依据

1.病史:**黛、女、52岁、患者因“车祸致左膝关节疼痛伴活动受限3小时。”于2023-11-11 18:21急诊入院;

2.查体:左膝关节肿胀,畸形,压痛明显,可触及骨擦感及异常活动,左膝关节活动障碍,左足皮肤感觉稍麻木,左足背动脉搏动可,左下肢指端活动及血运可。

3.辅助检查:2023-11-11我院急诊左膝正侧位片:1.左胫骨平台粉碎性骨折,伴左膝关节半脱位;2.左股骨外侧髁撕脱性骨折;3.左髌上囊积液。

鉴别诊断

1.左膝关节脱位:左膝关节畸形,弹性固定,但不产生骨擦音及反常活动,X线及MRI可明确诊断。

2.髌骨骨折:髌骨骨折一般为患侧膝跪地受伤或者直接撞击伤,伤后髌骨前方肿胀明显,X线可明确。

3.股骨髁上或股骨髁间骨折:一般为高处坠落或者直接撞击引起,伤后膝关节肿胀明显,髌上囊张力较高,X线可明确诊断。

诊治经过

患者于2023-11-11 18:21急诊入院。入院后完善相关检查,予患肢手法牵引复位后支具外固定、制动,嘱患者冰敷、抬高患肢、足踝活动,予止痛、补液稀释血液、抗凝预防下肢静脉血栓形成等治疗,予左膝关节腔穿刺抽液缓解肿胀,予左跟骨骨牵引辅助复位、缓解肿胀,予雾化祛痰、退热处理。复查血常规提示中度贫血,11月16日夜间开始有连续固定时间发热,考虑贫血后抵抗力差及肺部感染所致,2023年11月19日实施异体输血,输注AB型的悬浮红细胞4单位,同时予头孢他啶抗感染治疗, 于2023-11-20送手术室在全麻下行左胫骨平台骨折切开复位内固定+取对侧髂骨自体骨植骨术。于2023年12月01日在椎管内麻醉下行左股骨髁骨软骨撕脱骨折切开修复+外侧副韧带、关节囊韧带修复术。术后予消肿、止痛、预防静脉血栓形成、促进伤口及骨折愈合等治疗,暂予支具制动,术后约1周开始行左关节屈曲康复锻炼。患者因术后左膝关节粘连于2023年12月27日在静脉麻醉下行左膝关节粘连手法松解术。目前恢复良好。

诊断结果

1.左胫骨平台骨折;2.左膝关节半脱位;3.左股骨外侧髁撕脱性骨折;4.左膝前后交叉韧带损伤;5.左膝内外侧副韧带损伤;6.左侧腘肌腱损伤(2级);7.左膝内外侧半月板损伤;8.髂胫束韧带撕裂;9.左膝关节粘连

【分析总结】


膝关节骨折(胫骨平台骨折、股骨髁骨折)合并膝关节脱位、骨软骨损伤、韧带损伤是膝关节严重的多发伤,往往受伤当时存在腘动脉损伤的可能性,一旦漏诊容易耽误治疗,造成不可挽回的功能障碍,因此伤后接诊的首诊医师第一时间排除是否合并腘动脉损伤。该类患者由于受到的暴力较大,出血较多,容易导致关节内及关节周围积血,继发骨筋膜室综合征,因此入院后需及时抽取膝关节内积血,缓解膝关节的压力,并且要尽早行下肢牵引,局部冰敷,缓解筋膜室压力,避免筋膜室切开减压。手术可一期或者分期修复骨折脱位及韧带损伤,术中需严格恢复膝关节力线及韧带,恢复膝关节的稳定性。术后需制定个性化的康复方案,以免关节粘连,必要时可行关节粘连手法松解。

病例来源:爱爱医

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