主诉

车祸致左膝关节疼痛伴活动受限3小时

现病史

患者于3小时前因骑电动车被其他电动车撞致左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限，不能站立行走，伤后无昏迷史，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹痛腹胀等不适，伤后来院急诊就诊，查左膝正侧位片示：左胫骨平台粉碎性骨折。急诊以“左胫骨平台骨折”收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大小便未解。

既往史

既往因外伤有上唇鼻缝合手术史，诉今年体健时体健医生告知有伤后不易凝血风险，具体不详，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等疾病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：111/86mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，被动体位，平车入室，神志清楚，表情痛苦，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸骨无压痛，乳房正常对称。 胸廓：胸廓未见异常。 肺脏：呼吸规整，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界未见异常，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无周围血管征。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。 肛门、直肠、外生殖器：肛门外生殖器外观正常。 脊柱、四肢：脊柱正常生理弯曲，其余见专科检查。 神经系统：双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：左膝关节肿胀，畸形，压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左膝关节活动障碍，左足皮肤感觉稍麻木，左足背动脉搏动可，左下肢指端活动及血运可。双上肢及右下肢未见明显异常。

辅助检查

2023-11-11急诊X线报告： 左膝：1.左胫骨平台粉碎性骨折，伴左膝关节半脱位。       2.左股骨外侧髁撕脱性骨折。       3.左髌上囊积液。 左髋：4.所见左股骨中上段及左髋关节未见明确骨折及脱位征象。 骨盆：5.所见骨盆诸骨及两股骨上段未见明确骨折及脱位征象。       6.所见两髋骨及两股骨大粗隆少许骨质增生。 2023-11-15左膝CT平扫+三维重建： 1.左胫骨平台粉碎性骨折，伴左膝关节半脱位。 2.可疑左股骨外侧髁撕脱性骨折。 3.左侧髌骨股骨间隙稍增宽，请结合临床。 4.左膝软组织挫伤肿胀，左髌上囊积血积液。 2023-11-17左膝MRI： 左膝关节软组织损伤，外侧肌群损伤并出血；左胫骨近端粉碎性骨折，伴左膝关节半脱位；股骨外侧髁撕裂性骨折，腓骨头骨挫伤；膝关节积血积液。 2.考虑左膝前、后交叉韧带、内外侧副韧带、腘肌腱损伤（2级）。 3.考虑外侧半月板损伤、撕裂（3级），内侧半月板损伤（2级）。 2023-12-03 术后复查X线： 现片示：左胫骨平台、股骨远端骨折内固定术后复查，骨折端对位对轴良好，左胫骨近端、左股骨远端内固定装置稳定，骨折端见义骨植入。左膝关节未见异常，左膝关节软组织略肿胀、少许皮下积气。余未见异常。

初步诊断

1.左胫骨平台骨折 2.左膝关节半脱位 3.左股骨外侧髁撕脱性骨折

诊断依据

1.病史：**黛、女、52岁、患者因“车祸致左膝关节疼痛伴活动受限3小时。”于2023-11-11 18:21急诊入院；

2.查体：左膝关节肿胀，畸形，压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左膝关节活动障碍，左足皮肤感觉稍麻木，左足背动脉搏动可，左下肢指端活动及血运可。

3.辅助检查：2023-11-11我院急诊左膝正侧位片：1.左胫骨平台粉碎性骨折，伴左膝关节半脱位；2.左股骨外侧髁撕脱性骨折；3.左髌上囊积液。

鉴别诊断

1.左膝关节脱位：左膝关节畸形，弹性固定，但不产生骨擦音及反常活动，X线及MRI可明确诊断。

2.髌骨骨折：髌骨骨折一般为患侧膝跪地受伤或者直接撞击伤，伤后髌骨前方肿胀明显，X线可明确。

3.股骨髁上或股骨髁间骨折：一般为高处坠落或者直接撞击引起，伤后膝关节肿胀明显，髌上囊张力较高，X线可明确诊断。

诊治经过

患者于2023-11-11 18:21急诊入院。入院后完善相关检查，予患肢手法牵引复位后支具外固定、制动，嘱患者冰敷、抬高患肢、足踝活动，予止痛、补液稀释血液、抗凝预防下肢静脉血栓形成等治疗，予左膝关节腔穿刺抽液缓解肿胀，予左跟骨骨牵引辅助复位、缓解肿胀，予雾化祛痰、退热处理。复查血常规提示中度贫血，11月16日夜间开始有连续固定时间发热，考虑贫血后抵抗力差及肺部感染所致，2023年11月19日实施异体输血，输注AB型的悬浮红细胞4单位，同时予头孢他啶抗感染治疗， 于2023-11-20送手术室在全麻下行左胫骨平台骨折切开复位内固定+取对侧髂骨自体骨植骨术。于2023年12月01日在椎管内麻醉下行左股骨髁骨软骨撕脱骨折切开修复+外侧副韧带、关节囊韧带修复术。术后予消肿、止痛、预防静脉血栓形成、促进伤口及骨折愈合等治疗，暂予支具制动，术后约1周开始行左关节屈曲康复锻炼。患者因术后左膝关节粘连于2023年12月27日在静脉麻醉下行左膝关节粘连手法松解术。目前恢复良好。

诊断结果

1.左胫骨平台骨折；2.左膝关节半脱位；3.左股骨外侧髁撕脱性骨折；4.左膝前后交叉韧带损伤；5.左膝内外侧副韧带损伤；6.左侧腘肌腱损伤（2级）；7.左膝内外侧半月板损伤；8.髂胫束韧带撕裂；9.左膝关节粘连

膝关节骨折（胫骨平台骨折、股骨髁骨折）合并膝关节脱位、骨软骨损伤、韧带损伤是膝关节严重的多发伤，往往受伤当时存在腘动脉损伤的可能性，一旦漏诊容易耽误治疗，造成不可挽回的功能障碍，因此伤后接诊的首诊医师第一时间排除是否合并腘动脉损伤。该类患者由于受到的暴力较大，出血较多，容易导致关节内及关节周围积血，继发骨筋膜室综合征，因此入院后需及时抽取膝关节内积血，缓解膝关节的压力，并且要尽早行下肢牵引，局部冰敷，缓解筋膜室压力，避免筋膜室切开减压。手术可一期或者分期修复骨折脱位及韧带损伤，术中需严格恢复膝关节力线及韧带，恢复膝关节的稳定性。术后需制定个性化的康复方案，以免关节粘连，必要时可行关节粘连手法松解。