永久心脏起搏器患者做手术可以使用电刀吗？
发布人：
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2024-01-03 14:51
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病例摘要
【基本信息】女，79岁，无
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右髌骨骨折；起搏器术后；高血压；慢性病毒性丙型肝炎
【治疗方案】行髌骨内固定术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】右髌骨骨折；起搏器术后
【病案介绍】
主诉
摔伤致右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限2小时
现病史
患者2小时前因不慎摔伤致右膝关节剧痛，肿起，不能治疗及行走，无发热，无昏迷及恶心呕吐，无胸闷及呼吸困难。伤后未予特殊处理，速来我院就诊，我院急诊拍片示右侧髌骨骨折。门诊以此为诊断收住院。病程中，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常
既往史
平素身体素质差，有卖血史，有高血压，心脏病、糖尿病病史，因心衰心脏十年前放置起搏器
查体
T：36.5℃，P：60次/分，R：15次/分，BP：117/85mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜红润，淋巴结无肿大；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，甲状腺无肿大；心肺无异常；腹平软，无压痛及反跳痛。
专科情况：脊柱生理弯曲存在，右膝关节肿胀，畸形，骨摩擦音，末梢感觉血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
查血示丙肝阳性
心电图示1.心室起搏心律 2.T波改变(I,aVL,V2,V3,V4,V5) 3.异常心电图
X线：慢性支气管炎，双肺未见明显活动性病变；心影稍大，心脏起搏器术后，请结合临床。
彩超：左房增大二尖瓣返流（轻度）左室舒张功能减低
双下肢深静脉可显示段血流通畅，双下肢动脉可显示段内中膜增厚伴斑块
右侧股浅静脉中段及小腿肌间静脉异常所见：血栓形成可能
双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块
【诊治过程】
初步诊断
右髌骨骨折；起搏器术后；高血压；慢性病毒性丙型肝炎
诊断依据
老年患者，有明确外伤史，既往有高血压心脏病心衰及TIA病史。2013年在上级医院安装永久起搏器，一直规律口服降压药等。
1. 右膝关节疼痛，肿胀，活动受限病史。
2.PE：脊柱生理弯曲存在，右膝关节肿胀，畸形，骨摩擦音，末梢感觉血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。
3.拍片：右侧髌骨骨折；心影稍大，心脏起搏器术后；彩超：左房增大二尖瓣返流（轻度）左室舒张功能减低
鉴别诊断
外伤史明确，目前诊断成立。需与病理性骨折相鉴别，X线或CT可进一步明确诊断。
诊治经过
诊疗计划：1.完善相关检查（血常规，实验室生化，彩超等）；2.活血消肿治疗；3.择期手术。
麻醉前访视：女患，高龄，合并症多，永久起搏器，术前检查完善，心功能3级，ASA三级，拟行髌骨内固定术。患者罹患丙肝，凝血功能正常，拟行椎管内麻醉。建议请心内科会诊将起搏器调为手术模式。
麻醉简要经过：入室常规监护，开放静脉补液，侧卧位于L3-4行单次腰麻，麻醉药为0.3%罗哌卡因10mg，术中保暖，麻醉效果优，未使用任何血管活性药物及镇静药物，术毕患者神志清楚，生命体征稳定，接PCIA返回病房继续观察。
手术简要经过：麻醉成功后，患者平卧术床，上止血带，术野常规消毒铺巾，禁止使用高频电刀，改双极电凝，每次使用时间不超过3秒；在右侧髌骨前方做一长约7cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织、充分暴露髌骨骨折端，见髌骨中段横行行骨折向下移位，彻底清除关节腔内积血，布巾钳夹持复位后，两枚克氏针固定中段横行骨折，C臂透视见髌骨关节面平整，髌骨抓扣住髌骨上下级后锁定螺栓，可吸收线重建髌腱，见骨折复位稳定后，松止血带，冲洗伤口，术野彻底止血，清点纱布及器械无误，依次关闭切口完成手术，术中出血少，未输血，术中术后麻醉完成良好，安返病房。术后伤口局部加压包扎，密切关注伤口病情变化及给予心电监护。给予抗炎及对症处理，一周后痊愈出院。
诊断结果
右髌骨骨折；起搏器术后；高血压；慢性病毒性丙型肝炎
【分析总结】
1.这是一永久起搏器患者行骨折内固定的麻醉病例。
2.对于起搏器患者行心脏以外部位手术是否可使用高频电刀一直存在争议，有人认为起搏器患者手术的时候如果手术位置离起搏器的位置较远，是可以使用电刀的。如果起搏器患者手术的位置距离起搏器位置较近是不可以使用电刀的。建议在手术中需要密切监测生命体征的变化。避免失血过多，一旦发现异常及时处理。
3.通常来说在离心脏起搏器和起搏电极15cm范围内不要使用电刀，在远离心脏起搏器的地方使用双极电凝和可靠的单极电路是安全的，禁止直接接触心脏起搏器及其电极导线，以保证其工作电流不通过心脏术中如出血较多，应提醒手术医生连续使用电刀时间不超过30s。另外建议要确保电流通路不经过或靠近起搏器。在使用电刀尽量不要碰触起搏器，避免对起搏环路造成干扰。手术中如果会涉及皮下起搏电极，要注意在分离中不要损伤绝缘层，以免电极头侧烧伤心肌。同时尽可能缩短电刀时间。禁止电凝头在未接触病人组织前就启动。
4.本例高龄患者合并症多，一般情况差，实施了小剂量单次腰麻，全程清醒，未使用任何血管活性药物，术中严密监测心电图、呼吸频率、无创血压、脉搏等，术中生命体征稳定，麻醉效果优。术中术者未使用高频电刀，也尽量缩短双极电凝使用时间，避免了干扰起搏器正常工作。
通常来说在离心脏起搏器和起搏电极15cm范围内不要使用电刀，在远离心脏起搏器的地方使用双极电凝和可靠的单极电路是安全的，禁止直接接触心脏起搏器及其电极导线，以保证其工作电流不通过心脏术中如出血较多，应提醒手术医生连续使用电刀时间＞30s。
建议要确保电流通路不经过或靠近起搏器。在使用电刀尽量不要碰触起搏器，避免对起搏环路造成干扰。手术中如果会涉及皮下起搏电极，要注意在分离中不要损伤绝缘层，以免电极头侧烧伤心肌。同时尽可能缩短电刀时间。禁止电凝头在未接触病人组织前就启动。
病例来源：爱爱医
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