【病案介绍】
主诉
手指麻木1个月余，发现卵圆孔未闭20天。
现病史
患者1个月前无明显诱因出现左手指尖麻木，间断言语不清，持续约1分钟，于我院急诊就诊，颅脑MR弥散功能成像序列(3.0T)(DWI/DTI/IVIM)检查意见:右侧颞叶皮层下、右侧额叶皮层下及右侧半卵圆中心多发近期腔隙性梗塞灶可能大，随诊复查。对症予抗板，降脂，营养脑神经等治疗。后于我院神经内科就诊，心彩超提示：卵圆孔未闭，经食管三维心脏超声+图文报告,检查所见:房间隔卵圆孔未闭，入口宽度约1.0mm，出口宽度约1.0mm，卵圆孔未闭入口与出口间隧道长度约7.8mm，静息状态及上腹加压下彩色多普勒房水平未见确切右向左分流，偶见左向右分流。右心超声造影静息状态下左心未见微泡，上腹加压后右心显影后3个心动周期即刻左心内大量（>30个）微泡。继发隔无增厚，房间隔无明显瘤样膨出及明显摆动，右房内未见下腔静脉瓣残留。现患者为求进一步治疗，于我科就诊。患者病来无头晕头痛，无胸闷气短，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。饮食可，睡眠一般，大小便正常。体重无明显变化。
既往史
1个月前诊断大面积腔梗。否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史。否认重大外伤史。否认食物、药物过敏史。否认输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：135/95mmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。
辅助检查
颅脑CT平扫(64排),检查所见:双侧大脑半球、小脑、脑干未见异常密度改变。脑室大小、脑沟、脑裂、脑池宽度未见明显扩大和缩小。中线结构居中--颅脑CT平扫未见确切异常，请结合临床。
颅脑MR平扫(3.0T)检查意见:右侧颞叶皮层下、右侧额叶及半卵圆区右侧额叶多发腔梗灶可能大，请结合临床病史、随诊复查。慢性副鼻窦炎，双侧鼻甲肥大。
颅脑MR弥散功能成像序列(3.0T)(DWI/DTI/IVIM)检查意见:右侧颞叶皮层下、右侧额叶皮层下及右侧半卵圆中心多发近期腔隙性梗塞灶可能大，随诊复查。
全腹CT平扫(64排)检查意见:全腹CT平扫未见确切异常。 肺部CT平扫(64排)检查意见:右肺上叶微小结节，随诊观察。前纵隔性胸腺退化不全可能大，随诊观察。左侧肋骨改变，请结合临床。经食管三维心脏超声+图文报告检查意见:卵圆孔未闭。心脏超声造影+图文报告检查意见:卵圆孔未闭。颅脑MRA(3.0T)检查意见:右侧后交通动脉开放。颈部血管MRA(3.0T)检查意见:右侧椎动脉纤细，发育变异可能大。
【诊治过程】
初步诊断
1. 先天性心脏病；卵圆孔未闭 2. 多发性脑梗死
诊断依据
1. 经食管三维心脏超声+图文报告检查意见:卵圆孔未闭。心脏超声造影+图文报告检查意见:卵圆孔未闭。
2.颅脑MR平扫(3.0T)检查意见:右侧颞叶皮层下、右侧额叶及半卵圆区右侧额叶多发腔梗灶可能大，请结合临床病史、随诊复查。慢性副鼻窦炎，双侧鼻甲肥大。颅脑MR弥散功能成像序列(3.0T)(DWI/DTI/IVIM)检查意见:右侧颞叶皮层下、右侧额叶皮层下及右侧半卵圆中心多发近期腔隙性梗塞灶可能大，随诊复查。
鉴别诊断
1.小型室间隔缺损：此类病人通常无症状，沿胸骨左缘第3~4肋间可闻及IV~VI级全收缩期杂音伴震颤，P2心音可有轻度分裂，无明显亢进。
2.动脉导管未闭：分流量小者可无症状，中等分流量者常有乏力、劳累后心悸、气喘胸闷等症状。胸骨左缘第2肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，常伴震颤。X线透视下可见肺门舞蹈征。
3.肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第2肋间有一响亮的收缩期喷射样杂音，传导广泛可至颈部，整个心前区甚至背部常伴有震颤；肺动脉瓣区第二心音减弱。
诊治经过
择期行介入卵圆孔未闭封堵术，患者平卧位，常规消毒后铺无菌单，以1%利多卡因消毒后穿刺右股静脉，以超滑导丝进入上腔静脉，保留导丝，经导丝导入8F输送鞘，通过卵圆孔进入左房，导入25/18mm AGA PFO封堵器，打开左房伞，回撤至阻力位，打开腰及右侧伞，超声及X线下伞形佳，释放封堵器，超声再次确认无其他结构损伤，无过伞间血流。测右房压2mmHg，撤管压迫止血。受线时间15.4分钟，CDAP1711.2mGycm2，CAK61mGy。术后复查心脏超声，结果提示卵圆孔封堵术后，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。患者症状好转出院。
诊断结果
1. 先天性心脏病；卵圆孔未闭；卵圆孔未闭封堵术后2. 多发性脑梗死
【分析总结】
卵圆孔是胎儿发育必需的一个生命通道，来自母亲的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔，然后，分布到全身，以提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。孩子出生时，随着第一声啼哭，左心房压力升高，使左侧的原发隔部分紧贴在右侧的继发隔上，发生功能性闭合，1年内达到解剖上的闭合。若年龄>3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭。卵圆孔未闭的治疗方式有药物保守治疗和介入手术封堵治疗，临床上很多患者不愿意行介入手术治疗，但是目前国际上数个大规模的多中心研究证实导管封堵卵圆孔未闭的治疗效果要优于单纯的药物治疗，尤其是对于合并有脑卒中的患者，建议首选行介入手术封堵治疗。对于年龄介于16～60 岁，血栓栓塞性脑梗死伴卵圆孔未闭患者，未发现其他卒中发病机制，卵圆孔未闭伴ASA或中～大量 RLS 或直径 ≥ 2 mm，建议行经导管封堵卵圆孔未闭术。
病例来源：爱爱医
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