动脉瘤脑出血剧烈头痛，手术使其转危为安
程喆歆内科-神经内科 主治医师
更新时间：2023-06-26 09:33
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病例摘要
【基本信息】女，37岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤
【治疗方案】拟行动脉瘤栓塞手术等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤
【病案介绍】
主诉
头痛恶心呕吐2小时
现病史
患者于入院前2小时情绪激动后出现头痛恶心呕吐，全头胀痛感，剧烈疼痛，难以忍受，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无肢体麻木无力，无言语障碍，无抽搐发作。家属带患者来我院神经内科门诊，查头CT显示脑沟密度增高，考虑蛛网膜下腔出血。建议患者入院，患者及家属表示同意，病程当中，患者饮食尚可，二便正常，睡眠正常。
既往史
既往高血压病史，口服苯磺酸氨氯地平控制血压，否认糖尿病病史。
个人史
否认吸烟饮酒史。
查体
T：36.1℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：169/97mmHg
入院后查体：患者一般状态可，全身浅表淋巴结未触及，气管居中，双肺呼吸音清，心脏节律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛、无移动性浊音。神志清楚，言语尚可，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧眼球活动自如，双耳听力正常，四肢肌力正常，共济运动查体未见异常。
辅助检查
头CT显示：脑沟密度增高，考虑蛛网膜下腔出血
脑血管造影显示：左颈内动脉-后交通动脉瘤
【诊治过程】
初步诊断
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤
诊断依据
1.既往高血压病史
2.主因“ 头痛恶心呕吐2小时”入院
3.查体：无明显阳性体征
4.头CT显示：脑沟密度增高，考虑蛛网膜下腔出血
脑血管造影显示：左颈内动脉-后交通动脉瘤
鉴别诊断
1.格林巴利综合征：病前1周可有感冒、腹泻病史，部分患者打过疫苗，多出现四肢对称性麻木无力，呈手套袜套样感觉障碍，四肢神经传导速度显示周围神经损伤，得病2-3周后行腰椎穿刺显示脑脊液蛋白-细胞分离。
2.特发性震颤：多在早年起病，震颤为姿势性或动作性，常影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓，约1/3患者有家族史，饮酒或服用心得安可使震颤显著减轻。
诊治经过
根据患者典型的临床表现结合头CT以及脑血管造影检查，诊断为动脉瘤脑出血，给予手术治疗。
手术经过：患者仰卧位，双侧腹股沟区消毒铺巾，用利多卡因局麻后行右侧线计算机重建及脑动脉造影显示为左侧颈内动脉后交通动脉瘤，拟行动脉瘤栓塞手术治疗，给予全麻，全身肝素化，将6F指引导管超选至左侧颈动脉岩段，旋转造影后选择最佳工作角度将置于载瘤动脉内，另一微导管超选至动脉瘤内，微导管位置满意后，在LVIS3.5mm*15mm支架辅助下动脉瘤内微导管依次填入共3枚弹圈,总长约9cm,支架顺利释放。造影见动脉瘤栓通畅，撤下指引导管，拔除股动脉鞘，封堵器封堵股动脉，术区加压包扎，术毕。
苏醒后监测生命体征，给予脑保护、抗感染、脱水降低颅内压、止血、营养神经等治疗。给予甘油果糖注射液250ml，一天一次静脉点滴，共5天；注射用矛头蝮蛇血凝酶1单位，一天一次静脉注射,共3天；泮托拉唑注射液40mg，一天一次静脉点滴，共4天；醒脑静注射液20ml，一天一次静脉点滴，共5天；头孢曲松钠1.0g，一天一次静脉点滴，共4天；苯磺酸氨氯地平片2.5mg，一天一次口服，共5天；通过治疗，患者头痛症状较前明显缓解，生命体征平稳，住院期间复查头CT未见出血量增加，达到出院标准，嘱咐患者出院后继续口服药物治疗，注意休息，避免情绪激动，控制血压，少吃辛辣刺激生冷食物。
诊断结果
蛛网膜下腔出血
颅内动脉瘤
【分析总结】
颅内动脉瘤是脑血管管腔局限性异常扩张造成动脉瘤病理瘤状膨出。颅内动脉瘤体积较小，破裂前很少被发现，较大的动脉瘤，因占位症状在破裂前可以通过检查而查出。动脉瘤破裂导致出血症状压迫临近组织可以引起局限性的症状。约15%的动脉瘤可以出现偏头痛、眼球突出、动眼神经麻痹、三叉神经痛等症状，头痛和偏头痛是最常见的症状。80%为后颈部疼痛伴有眼球痛畏光、恶心呕吐等。头痛程度与出血量有关，全头痛常因颅内压升高，一般持续约一周到半个月。临床上怀疑动脉瘤出血首选头CT检查，CT诊断蛛网膜下腔出血与出血量和出血时间有关，出血量少则有可能被漏诊。该患者平时血压控制不佳，来我院时候剧烈头痛，通过脑血管造影确诊为动脉瘤，经过积极手术患者症状有所缓解。住院期间，患者并未出现明显的并发症。患者后期通过控制血压以及适当的康复锻炼，相信能恢复良好。临床工作当中碰到剧烈头痛的患者需要小心，如一次头CT未见明显异常，可定期复查，必要时腰椎穿刺检查。
病例来源：爱爱医
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