CRTD术后因快速房颤误放电，药物治疗助其缓解
发布人：
李海涛内科-心血管内科 副主任医师
更新时间：2023-06-14 09:39
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病例摘要
【基本信息】女，63岁，退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1. 扩张性心肌病 慢性心力衰竭 心功能IV级 CRTD植入术后 2. 心律失常 阵发房颤 室早 3.高血压3级 很高危
【治疗方案】予以沙库巴曲缬沙坦25mg，日二次口服，达格列净10mg，日一次口服，螺内酯20mg，日一次口服，琥珀酸美托洛尔等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】扩张性心肌病 慢性心力衰竭 心功能IV级
【病案介绍】
主诉
起搏器异常放电伴心悸3天
现病史
患者因扩张型心肌病、心功能不全，于我院行CRT-D植入术。此后，规律口服忻康等药物，无胸闷胸痛，无心悸等不适。2022年1月无诱因出现起搏器异常放电，就诊于我院门诊行起搏器程控，此后未再出现起搏器异常放电。三天前凌晨1点半无诱因出现头迷、气短、乏力、恶心、呕吐、腹泻，约4点半起搏器放电后，出现一过性意识不清，约3-5分钟后起搏器再次放电。就诊于我院急诊，给予静脉滴注左卡尼汀等药物，给予对症处理。昨日，行起搏器程控后出现心悸，症状逐渐加重，于今晨四点自行口服忻康后，约半个小时症状好转。今为进一步诊治前来我院，病来，无胸闷胸痛，无心悸气短，无恶心呕吐，无夜间憋醒，无双下肢水肿，饮食及睡眠可，二便尚可，近期体重无明显变化。
既往史
高血压病史9年余，最高血压180/80mmHg，现患者血压偏低，暂未口服降压药。
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：15次/分，BP：110/65mmHg
查体神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：77次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。
辅助检查
心脏超声：EF：20%，心脏再同步化治疗术后，左心大，二尖瓣反流（中度），左室舒张功能减低（II级）左室整体收缩功能重度减低。 ECG：窦性心律，起搏器心电图。NT-Pro BNP 5650.00pg/mL，肌钙蛋白、血常规、肝肾功离子均正常。
【诊治过程】
初步诊断
1. 扩张性心肌病 慢性心力衰竭 心功能IV级 CRTD植入术后 2. 心律失常 阵发房颤 室早 3.高血压3级 很高危
诊断依据
1.患者存在发作性气短，夜间憋醒等心功能不全症状，心脏超声提示EF20%重度下降，既往行CRTD植入。
2.患者CRT程控提示阵发房颤所致放电，记录存在频发室早。
3.高血压病史9年余，最高血压180/80mmHg。
鉴别诊断
1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现，心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别；
2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚，常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常，高血压病史及超声心动图可助鉴别；
3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病便可使传导系统出现异常，超声心动图可协助明确；
4.老年退行性变:高龄，心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常，在排除其他器质性改变时可诊断。相鉴别。
诊治经过
患者入院后针对扩心病心衰，予以沙库巴曲缬沙坦25mg，日二次口服，达格列净10mg，日一次口服，螺内酯20mg，日一次口服，琥珀酸美托洛尔47.5mg，日一次口服，静脉予以重组人利钠肽减轻心脏负荷，呋塞米20mg，日二次静脉推注利尿。同时加用胺碘酮0.2g，日3次口服控制房颤复发。再予以地高辛0.125mg，日一次口服强心治疗。针对患者因阵发房颤伴快速心室率导致CRTD放电，向患者及家属建议必要时行房室结离断术，暂予以药物治疗，观察药物治疗效果，药物治疗4天后复查动态，提示总心率97348次/24小时，平均70次/分，未见房颤复发，室早5493次，考虑患者在联用β受体阻滞剂，地高辛，胺碘酮后心率控制情况达标，未再复发房颤，暂不予房室结离断术。
诊断结果
1. 扩张性心肌病 慢性心力衰竭 心功能IV级 CRTD植入术后 2. 心律失常 阵发房颤 室早 3.高血压3级 很高危
【分析总结】
房室结离断术，目前适用于房颤患者，在反复行射频治疗，术后复发，无法忍受房颤伴随快速心室率，或者复发后房颤快心室率加用导致心衰反复发作，这部分患者行房室结离断后植入起搏器治疗，能够缓解因快速房颤所致的心衰发作及不适症状，再者优先建议行CRT治疗，保证左右心室收缩同步，能够很好缓解心衰。再有一部分特殊患者是行ICD或者CRTD术后，因快速房颤出现误放电治疗的这部分患者，在进行充分药物抗心律失常治疗后，依然反复发作房颤或持续心动过速时，可行房室结离断术从而避免因快速房颤所致误放电治疗。
病例来源：爱爱医
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