主诉

现病史

既往史

查体

查体：神情语明，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率104次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好。

辅助检查

NT-Pro BNP 404.20pg/mL，经胸心脏三维超声及左心室收缩、舒张功能测定检查意见:双房及左室大（左房内径：42（58×50）、右房内径：51×45、左室舒末内径：58）；二、三尖瓣反流（微量-轻度）；主动脉瓣退行性变；左室舒张功能减低；静息状态下左室整体收缩功能减低（射血分数EF：34%）。动态心电图示：异位节律、心房颤动伴快心室率（平均心率105次/分）；T波改变。

初步诊断

诊断依据

1.患者既往吸烟、喝酒史。6个月前开始常于劳累后出现胸闷、气短，偶伴心悸，发作持续30分钟左右可自行缓解，此后上述症状间断发作。患者1周来上述症状加重，并伴有乏力，活动耐力减低，心脏彩超示：射血分数35％。

2.体格检查：心律绝对不齐，心音强弱不等。辅助检查：2021-11-26 入院床旁心电图：心房颤动，心率104次/分。3.患者有年龄、饮酒吸烟等危险因素，及活动后胸闷气短不适，不能除外冠心病。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别，前者多见于中老年人有高血压、冠心病或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。本例患者否认既往哮喘病史，且缺乏典型哮喘发作的症状及体征。

2.心包积液、缩窄性心包炎：患者可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据患者病史、心脏体征以及周围血管体征可资鉴别，超声心动图检查可明确诊断。本例患者心脏超声结果未见心包相关病变，故除外心包积液、缩窄性心 包炎 

3.肝源性及肾源性浮肿：通过患者肝病及肾病病史、基础心脏病体征有助于鉴别，且非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。患者本次入院肝肾功能化验均正常，故除外肝肾源性原因导致的气短。

诊治经过

诊断结果