主诉

发现外阴脱出物2年

现病史

患者2年前来无明显诱因出现膀胱有肿物脱出，如鹌鹑蛋大小，肿物多于下蹲、久站、活动时明显，平卧及休息后可自行还纳，有摩擦感，无腰酸腹坠。近日患者自觉脱出物增大如鹅蛋大小，无尿急，偶有咳嗽后溢尿，无尿不尽感，无大便困难，今日为求系统治疗就诊，由门诊拟“膀胱脱垂”收入院。

既往史

既往15年前患者因子宫脱垂于外院行手术切除；发现高血压10余年，口服利血平控制血压。9年前右侧腮腺感染于外院行手术切除。“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认冠心病、糖尿病病史；无其他手术及输血史；青霉素过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。

查体

T：36.4℃，P：74次/分，R：17次/分，BP：135/100mmHg
查体：一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 专科情况：外阴发育正常，分布均匀，两侧大小对称，嘱患者憋尿后查体，用力咳嗽未见尿液溢出，棉签试验阴性，阴道前壁脱出处女膜缘3cm 。 

辅助检查

检验生化全项: 碱性磷酸酶 154 ↑ U/L,尿酸 386 ↑ umol/L,总胆固醇 6.06 ↑ mmol/L,甘油三酯 3.2 ↑ mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.02 ↓ mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 4.63 ↑ mmol/L,余正常。血常规、凝血五项、感染十项未见明显异常。影像检查[泌尿系常规+肾血流+残余尿]  双肾、输尿管及膀胱结构未见明显异常。双下肢血管彩超：双侧下肢深静脉未见明显异常。心脏彩超：二尖瓣少量返流、左室舒张功能减低。心电图：正常。

初步诊断

1.膀胱脱垂 2.阴道前壁脱垂 3. 高血压 4.子宫切除术后

诊断依据

1.患者，老年女性，慢性病程 

2.主因发现外阴脱出物2年 

3.查体：外阴发育正常，分布均匀，两侧大小对称，嘱患者憋尿后查体，用力咳嗽未见尿液溢出，棉签试验阴性，阴道前壁脱出处女膜缘3cm 。

鉴别诊断

1.膀胱壁肿物：膀胱壁肿物一般位于膀胱壁内，固定、边界清楚，与本患者查体不符。

2.宫颈延长症：生理性的宫颈较长，但子宫，膀胱位置无下移，经过妇科检查有助于鉴别。

诊治经过

麻醉方式:椎管内麻醉 手术方式:前盆底重建术+膀胱镜检查术 手术简要经过:麻醉成功后，取膀胱截石位常规消毒，铺巾展单，于尿道内留置F16双腔尿管。阴道前壁膨出为主，行前壁修复，于距尿道口下方2cm处，肾上腺盐水注入黏膜下，在阴道前壁黏膜做一纵行切口约6cm，钝锐结合分离黏膜与膀胱间隙，深达闭孔内肌，近端接近两侧坐骨棘水平。在双侧腹股沟区皱褶内侧平尿道外口水平为网片远臂各做一约0.5cm切口（腹股沟内上切口），平坐骨棘水平为网片近臂各做一约0.5cm切口（腹股沟内下切口）。将导引针尖端插入内下切口内，通过闭孔筋膜，针尖端朝向坐骨棘，轻旋导引器穿过闭孔肌，利用**内手指引导针尖端通过筋膜壁，于近阴道顶处穿出，打开导引器套圈，将网片近臂穿过套圈，收回套圈，撤出导引针，拉出网臂，始终注意网片臂不扭曲。观察尿管引流尿液颜色为黄色。同样于对侧拉出网片近臂。调整网片使两近臂中央部位于阴道顶，确认网片无张力，将导引针尖端插入内上切口内，通过闭孔筋膜，针尖端朝向膀胱顶，利用**内手指引导针尖端通过闭孔内肌，打开导引器圈套，将网片远臂穿过套圈，收回套圈，撤出导引针，拉出网片臂，始终注意网片臂不扭曲，同样于对侧拉出网片远臂，调整网片使两远臂中央部靠近膀胱颈，确认网片无张力，修剪网片边缘，将网片中央部置于膀胱下方，松弛、平展、无过多张力，再次观察尿管引流尿液颜色，呈淡黄色。尿道内置F19.5Olympus膀胱镜，双侧输尿管开口清晰可见。膀胱黏膜光滑，无明显出血及副损伤。于距网片边缘约1cm无张力固定网片，3-0可吸收线连续缝合关闭**前壁切口，于皮下剪断网片臂末端，留置F16双腔尿管，缝合个切口，外敷无菌敷料，手术顺利，清点器械纱布无误后，阴道内置碘伏纱布。患者安返病房。 术中诊断:1.膀胱脱垂 2.阴道前壁脱垂3.高血压 4.子宫切除术后 术后处理措施:卧床、心电监测，吸氧抗炎补液对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:监测生命体征，卧床休息3天，观察术区恢复情况。

诊断结果

1.膀胱脱垂 2.阴道前壁脱垂 3. 高血压 4.子宫切除术后

膀胱脱垂是指膀胱全部或部分经尿道脱出的一种疾病。常发生于女性。发病率较低，主要病因是各种因素导致的膀胱周围固定和支撑组织以及尿道松弛。膀胱脱垂如果无法回缩，可发生绞窄，并发坏死及感染等。   1.怎样诊断膀胱脱垂的？ 主要依据病史、临床表现和超声检查；有分娩，产伤，盆腔手术等病史； 临床表现：尿道口有红色肿物脱出。合并感染时有尿频，尿急，尿痛等症状。发生绞窄时，局部剧烈疼痛。尿道口可见肿物脱出，呈淡红色，表面光滑。有时可见膀胱三角区和输尿管口，膀胱黏膜水肿或充血。 超声检查：鉴别脱出的是膀胱还是肿瘤。   2.膀胱脱垂的治疗原则是消除诱因，根据病情选择手法复位或手术治疗。 消除诱因：因为长期咳嗽导致的患者予以止咳药物治疗咳嗽。由于便秘原因导致的患者口服通便药物治疗便秘。 伴发的尿路感染的患者予以抗生素抗炎治疗。 手术治疗：手法或者膀胱镜下膀胱复位。膀胱悬吊术：适用于复位失败或反复复发者。