主诉

左肺腺鳞癌术后放化疗后4年余。

现病史

患者2018年12月15日无明显诱因出现咳嗽咳痰伴喘憋症状，为黄痰，无发热、寒战等不适。遂就诊于医院，入院后给予消炎、雾化治疗（具体用药不详），效果不明显。2018年12月19日行CT平扫检查示：左肺上叶占位性病变；双肺下叶纤维灶；双侧胸膜局限性肥厚；胆囊结石（CT号1489809）。后就诊我科，排除禁忌后于2017年12月25日行CT引导下行左肺病灶穿刺活检，病理:（左肺穿刺活检）非小细胞癌，倾向腺癌。行 CT检查:1.左肺癌侵及纵隔。2.颈部及颅脑扫描未见明显异常。遂申请多学科会诊，建议：行手术治疗。请外科会诊，建议转入外科行手术治疗。后转入外科，排除手术禁忌后于2019-01-05行胸腔镜下左肺上叶癌根治术，2019/1/10 病理检查 影像学意见:（左肺上叶）分化差的癌，免疫组化标记显示腺鳞双向分化，倾向腺鳞癌，侵犯脏层胸膜。脉管内查见癌栓。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：支气管周（1/2）、5组（1/1）6组（0/1）、7组（0/4）、9组（0/2）、10组（0/1）、11组（0/5）。免疫组化：CK7+、TTF-1+、NapsinA个别+、CK5+、P63+。病理诊断：左肺上叶倾向腺鳞癌（pT2aN2M0 IIIa期）。术后恢复顺利。后再次就诊我科，完善辅助检查，请内科会诊，建议行TP方案化疗。排除化疗禁忌后，给予紫杉醇脂质体+卡铂方案化疗4周期，同时给予维生素B6、昂丹司琼止吐等减轻化疗副反应等治疗。2018年4月开始以左肺门及纵隔第2、4R、5、7区淋巴引流区为靶区，给予2.0Gy/f、共25次。后患者定期复查，病情平稳。现患者为求进一步治疗，就诊于我院。门诊以肺癌收入我科。

既往史

高血压病史10余年，最高血压100/160mmHg，口服药物治疗（具体用药不详），血压控制可。否认心脏病史。糖尿病病史10余年，口服药物治疗（具体用药不详），血糖控制可。否认脑血管病史。否认精神疾病史。否认肝炎史。否认结核、疟疾病史，10余年前因左乳腺瘤行乳腺腺瘤切除术，10余年前因子宫肌瘤行子宫切除术。

查体

T：36.5℃，P：85次/分，R：17次/分，BP：125/94mmHg
查体：浅表淋巴结未触及肿大。左胸部见2处手术疤痕，愈合良好。左上肺无呼吸音，其余肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，未闻及异常呼吸音。心脏听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查

2018-12-19 CT平扫检查：左肺上叶占位性病变；双肺下叶纤维灶；双侧胸膜局限性肥厚；胆囊结石 2018-12-26 CT检查影像学表现:左肺上叶示长径约为2.6cm结节，累及纵隔及胸膜，左肺门示小淋巴结影；颈部肌肉血管间隙未见明显肿大淋巴结，脑内未见异常结节灶。影像学意见:1.左肺癌侵及纵隔。2.颈部及颅脑扫描未见明显异常。（本院） 2018-12-27 穿刺病理学：（左肺穿刺活检）非小细胞癌，倾向腺癌。（本院） 2019-01-10 手术病理：（左肺上叶）分化差的癌，免疫组化标记显示腺鳞双向分化，倾向腺鳞癌，侵犯脏层胸膜。脉管内查见癌栓。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：支气管周（1/2）、5组（1/1）、6组（0/1）、7组（0/4）、9组（0/2）、10组（0/1）、11组（0/5）。免疫组化：CK7+、TTF-1+、NapsinA个别+、CK5+、P63+。

初步诊断

1.左肺腺鳞癌（pT2aN2M0 IIIa期）术后化放疗后 2.高血压（2级，高危） 3.2型糖尿病 4.乳腺肌瘤术后 5.子宫肌瘤术后

诊断依据

1.左肺手术及术后化放疗史 。 2.2018-01-10 手术病理：（左肺上叶）分化差的癌，免疫组化标记显示腺鳞双向分化，倾向腺鳞癌，侵犯脏层胸膜。  3.既往有既往高血压病史10余年；糖尿病病史10余年；“乳腺肌瘤切除术”史；子宫肌瘤”子宫切除术“史。

鉴别诊断

根据病史及术后病理检查，患者诊断明确。

诊治经过

患者就诊我科，完善辅助检查，患者已经手术切除，术后病理诊断：左肺上叶倾向腺鳞癌，分期为pT2aN2M0 IIIa期。术后恢复顺利。根据CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，IIIA期推荐手术+术后辅助化疗科，建议行TP方案化疗。排除化疗禁忌后，给予紫杉醇脂质体+卡铂方案化疗4周期，同时给予维生素B6、昂丹司琼止吐等减轻化疗副反应等治疗。2019年4月开始以左肺门及纵隔第2、4R、5、7区淋巴引流区为靶区，给予2.0Gy/f、共25次。后患者定期复查，病情平稳。此次为复查再次入院，肿瘤标志物均在正常范围内，复查CT未发现新发病灶。建议继续定期复查。

诊断结果

1.左肺腺鳞癌（pT2aN2M0 IIIa期）术后化放疗后 2.高血压（2级，高危） 3.2型糖尿病 4.乳腺肌瘤术后 5.子宫肌瘤术后

肺癌按病理类型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞肺癌约占80%，其中肺腺癌占40%，多见于不吸烟患者，肿瘤多位于双肺外周。鳞状细胞癌多为中心型，腺癌患者的驱动基因如表皮生长因子受体EGFR、ALK、ROS-1和HER-2发生突变的几率较高，可以通过组织标本及外周血肿瘤检测(CtDNA)基因突变状态。鳞状细胞癌突变几率较低。腺鳞癌既有腺癌成分，也有鳞状细胞癌成分。目前肺癌治疗以临床TNM分、组织学类型、分子分型依据，采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略。根据CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，IIIA期推荐手术+术后辅助化疗，属于1A类推荐。该患者已行手术切除，术后病理提示分期属于IIIA期，具有术后辅助化疗指征。肺癌术后建议共计4周期化疗。患者本次已完成4周期紫杉醇脂质体联合卡铂化疗。建议后续定期复查。如果病情再次进展，则需要再次活检取得病理类型以及进行分期的评估。