主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

乙肝三系列测定(酶联法)：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，丙型肝炎核心抗原测定：丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-)，2 梅毒非特异性抗体：梅毒非特异性抗体 阴性， 梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋抗体 0.11 S/CO，HIV抗体：HIV抗体 0.13 S/CO，2023-04-30 10:20 血型鉴定：ABO红细胞定型 B、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)，血脂：甘油三酯 1.03 mmol/L、总胆固醇 5.76 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.96 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 3.17 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.47 g/L、载脂蛋白B 1.00 g/L、脂蛋白a 23.10 mg/L，血糖测定：葡萄糖 4.75 mmol/L，肾功能：尿素 5.7 mmol/L、肌酐 78.5 umol/L、尿酸 244.0 umol/L、二氧化碳结合率 27.0 mmol/L，肝功能：总胆红素 13.8 umol/L、直接胆红素 4.4 umol/L、间接胆红素 9.4 umol/L、谷草转氨酶 23 U/L、谷丙转氨酶 13 U/L、谷草/谷丙 1.77、碱性磷酸酶 100 U/L、谷氨酰转移酶 19 U/L、总胆汁酸 3.7 umol/L、5-核苷酸酶 4 U/L、总蛋白 67.3 g/L、白蛋白 41.3 g/L、球蛋白 26.0 g/L、白球比 1.59、前白蛋白 260.0 mg/L，电解质：钾 4.17 mmol/L、钠 142.6 mmol/L、氯 103.7 mmol/L、总钙 2.46 mmol/L、镁 0.96 mmol/L、磷 1.07 mmol/L，CRP：C-反应蛋白 0.1 mg/L，2023-04-30 09:45 凝血全套：凝血酶原时间 11.46 s、国际标准化比值 0.96、活化部分凝血活酶时间 27.32 s、凝血酶时间 14.28 s、纤维蛋白原 2.26 g/L、D-二聚体 0.20 mg/L，2023-04-30 09:11 心梗三项：肌酸激酶同工酶 胸部CT：1、双肺上叶及右肺下叶肺气肿，伴部分肺大疱；2、右肺上叶纤维钙化灶；3、右侧胸膜稍增厚； 心电图：1.窦性心律；2.正常心电图

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.睾丸鞘膜积液：肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验作鉴别。

2.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

诊治经过

诊断结果

1.这是一PACU中拔管后喉痉挛的麻醉病例；

2.喉痉挛指由支配声带或喉腔的运动肌肉发生反射性痉挛收缩，从而引起声带内收，导致声门部分或完全关闭，或会厌软骨松弛、塌陷而遮盖住声门（小儿常见），而导致患者突发出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痉挛是麻醉管理期间的严重并发症之一，有研究表明，围麻醉期喉痉挛的发生率可达8.7/1000。正常情况下声门闭合反射使声门关闭以防止异物或分泌物吸入气道。喉痉挛则是因支配咽部的迷走神经兴奋性增强导致咽部应激性增高，致使声门关闭活动增强。围手术期喉痉挛的高发时间常在全身麻醉诱导气管内插管时和全身麻醉苏醒期拔管后的极短时间内发生。此例为拔管后3min后发生，极为凶险。

3.喉痉挛的处理流程：①呼救，寻求上级医师的帮助。②面罩加压给氧，可以尝试双人最大努力通气。③加深麻醉后，继续尝试面罩加压通气。④加用肌松药，插管或面罩通气控制呼吸。⑤使用激素，避免负压性肺水肿的发生。面罩加压给氧无效后可以考虑使用口咽通气道，但是型号不合适的口咽通气道有可能加重喉痉挛或加重呼吸道梗阻。以上方法都无效后可以考虑有创方法：环甲膜穿刺或气管切开。导致喉痉挛发生的常见原因：浅麻醉下拔管或吸痰；病人存在上呼吸道感染，气道存在高反应；咽喉部分泌物、呕吐物、血液等刺激物的存在。所以避免拔管后喉痉挛，应该在病人完全清醒后拔管或深麻醉状态下拔管，但某些手术病人不推荐深麻醉下拔管。拔管前对咽喉部及气道进行充分吸引，但动作要轻柔，尽量减少对咽喉部的刺激。对存在呼吸道感染的病人，可以考虑深麻醉下拔管，减少气道刺激。拔管前可以考虑使用激素，预防气道水肿。插管时气管导管尖端给予达克罗宁胶浆或者利多卡因凝胶可减少喉痉挛发生。