主诉

胃脘部疼痛半年，加重2天。

现病史

患者半年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，伴烧心、反酸，时有恶心不适，无呕吐，无腹痛、腹泻，在当地医院就诊，给予口服中西药物（具体不详）治疗，症状无缓解；2天前无明显诱因上述症状复发加重，在菏泽开发区中心医院就诊，行胃镜检查示：“1、胃溃疡并出血（性质待定？） ；2、浅表性胃炎伴糜烂”，为求系统诊治，今至我院就诊，在门诊以“胃溃疡”收治入院。入院症见：胃脘部疼痛，伴烧心、反酸，时有恶心不适，无呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、黄疸，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，纳眠差，二便正常。否认近期体重明显改变。

既往史

既往有“冠心病”病史10余年，未规律诊治，平素无胸闷、胸痛等心血管不适症状；有“右膝关节炎”病史10余年，平素偶有右膝疼痛不适，治疗不详；否认高血压病、糖尿病、慢性支气管炎等其他系统慢性疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。

查体

T：36.6℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：135/75mmHg
老年女性，神志清楚，精神欠佳，发育正常。营养正常，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部查体见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：腹平软，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝、脾未触及，墨菲氏征阴性，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

2020-04-05胃镜示：“1、胃溃疡并出血（性质待定？） ；2、浅表性胃炎伴糜烂“（菏泽开发区中心医院）。 2020-04-10 胃镜示：胃溃疡（性质待病理）、慢性非萎缩性胃炎；病理示：低分化癌。 2020-04-13 胸部+上腹部+盆腔CT平扫+增强示：1、符合胃癌CT平扫及增强表现；2、双肺炎症、纤维灶；3、心脏增大；4、右肾小囊肿；5、左侧附件区囊肿。

初步诊断

1、胃溃疡；2、慢性胃炎。

诊断依据

患者因“胃脘部疼痛半年，加重2天”入院。专科情况：腹平软，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝、脾未触及，墨菲氏征阴性，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2020-04-05胃镜示：“1、胃溃疡并出血（性质待定？） ；2、浅表性胃炎伴糜烂“（菏泽开发区中心医院）。2020-04-10 胃镜示：胃溃疡（性质待病理）、慢性非萎缩性胃炎；病理示：低分化癌。2020-04-13 胸部+上腹部+盆腔CT平扫+增强示：1、符合胃癌CT平扫及增强表现；2、双肺炎症、纤维灶；3、心脏增大；4、右肾小囊肿；5、左侧附件区囊肿。

鉴别诊断

1.消化性溃疡穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。

2.急性胆囊炎：右胁肋部疼痛，伴口干口苦、发热寒战，莫菲氏征阳性，胆囊B超有助鉴别。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查，给予抑酸、保护胃黏膜、维持水电解质平衡等支持对症治疗，择期在全麻下行“胃癌根治术”；手术过程：麻醉成功后，患者仰卧位，常规术区消毒，铺无菌巾、单，取上腹正中绕脐切口，长约25cm，依次切开皮肤、皮下组织，分层入腹。洗手探查：腹腔内有少量淡黄色腹水，探查肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔及腹壁未见明显转移灶，探查肿块位于胃窦部，大小约5*3cm，已经侵犯浆膜层，肿块约在幽门上方3cm。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲，并剥除浅层结肠系膜层；连带剥除胰腺外包膜。分离十二指肠起始段，分别横断、结扎胃右动静脉及胃网膜右动静脉；分离幽门周围血管并结扎、离断，直至幽门下约3cm处，避开胆总管，于十二指肠起始段以切割闭合器，进行切割闭合；并用丝线对十二指肠残端进行间断缝合包埋。分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离结扎胃短静脉，并离断；离远端胃约70％左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎并离断；在此处以切割闭合器，进行切割闭合，切除标本；用可吸收外科缝线（倒刺线）缝合包埋胃残端。分别清除肝固有动脉及门静脉周围结缔脂肪组织。取屈氏韧带下约20cm处空肠长约4cm置于横结肠前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；于目标肠管处，切开空肠壁约1cm，仔细消毒，置入管状吻合器头，并行荷包缝合固定；于残胃前壁切开一长约2cm切口，仔细消毒，置入管状吻合器，与空肠侧管状吻合器头对接、吻合。并用丝线间断缝合吻合口，探查吻合口，未见明显出血，术中置入鼻肠营养管，过胃肠吻合口下方远端空肠约30cm处。以切割闭合器闭合残胃前壁切口，残端以可吸收外科缝线（倒刺线）缝合包埋。术区彻底止血，用温生理盐水冲洗腹腔，分别于胃肠吻合口下方及睥窝各置引流管1根，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血约1000ml，给予输注红细胞4u，整个输注过程平稳，未出现发热、皮疹等不良反应。

诊断结果

1.胃癌；2.慢性胃炎。

严格地说，此种手术命名是针对手术性质而言。在临床上，又可分为绝对根治术和相对根治术两种，前者是指手术清楚有足够的安全范围，如第一站淋巴结有转移，手术超越此站，做包括第二站淋巴结的清除术；而相对根治术是指淋巴结清扫，仅至已有转移的站别，而未超越此站。严格地说，已有浆膜侵犯的胃癌，由于腹腔内已有肿瘤细胞逸出种植的可能，因此即使施以根治术，也只能是相对根治术。胃癌根治性切除术后仅残留小部分胃或全胃切除后空肠间置代胃，进食容受量比原来明显减少，只有增加餐数，才能弥补食量不足，满足机体对营养物质的需求。