个体化调整药物治疗方案帮助心梗室壁瘤导致的反复心衰

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发布人：

李海涛内科-心血管内科副主任医师

更新时间：2023-08-02 14:27

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内科病例心血管内科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病 · 陈旧性广泛前壁心肌梗死 · 急诊冠脉造影及PCI术后 · 缺血性心肌病 · 心功能不全 · 心功能IV级 · 室壁瘤 · 高血压2级很高危 · 糖尿病

病例摘要

【基本信息】女，60岁，退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性广泛前壁心肌梗死等

【治疗方案】予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏前后负荷，予以生理盐水40mg，呋塞米100mg，静脉泵入利尿等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】心梗室壁瘤导致的反复心衰

【病案介绍】

主诉

胸痛、胸闷气短4月余，加重伴气短一周

现病史

患者于4个月余前散步时突发胸痛，伴有后背部疼痛，左上肢麻木感，伴大汗、胸闷气短，症状持续不缓解，医院就诊，诊断：“急性广泛前壁心肌梗死 Killip II级”，行急诊造影提示LAD6#完全闭塞并于病变处行血栓抽吸、球囊扩张后置入支架1枚，术后入院规律对症治疗，查心彩超提示可疑室壁瘤、心脏附壁血栓形成，予阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班治疗，此后胸闷、气短、胸痛症状仍反复发作，多无明显诱因，存在夜间憋醒，端坐位呼吸，休息后可逐渐缓解。近一周上述症状加重，伴胸前明显灼烧感，三天前饭后呕吐胃内容物，今为求进一步诊治入我院（轮椅推入）。病来自感恶心、时有咳嗽少量白痰，无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，饮食及睡眠不佳，精神及体力下降，二便正常，近期体重无明显改变。

既往史

患者高血压20年，最高血压可达170/90mmHg，既往服用拜新同，现更换为诺欣妥、倍他乐克、利尿剂等治疗，血压控制可130/80mmHg。糖尿病1年余，口服恩格列净控制，自述血糖控制可空腹7.2mmol/L以下。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg

查体：神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

肺部CT平扫(64排)，检查所见:双肺间质性改变，肺水肿不除外，请结合临床、对比旧片。双肺散在斑片影，炎症不除外，请结合临床。双肺陈旧病变。纵隔淋巴结增大。双侧胸腔积液、右侧叶间积液。心脏增大，心包积液，请结合临床。经胸超声心动图+心功能+图文报告检查意见:左心大，左室心肌节段性运动异常，局部变薄，左室心尖部圆顿，注意室壁瘤；主动脉瓣退行性变，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流；肺高压，静息状态下左室整体收缩功能减低。入院床旁心电图检查意见:窦性心律~左房压力负荷过重(PtfV1值异常)~电轴左偏~左前分支传导阻滞~胸前导联R波递增不良,请结合临床~ST-T改变。NT-Pro BNP 9657.00pg/mL。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性广泛前壁心肌梗死急诊冠脉造影及PCI术后缺血性心肌病心功能不全心功能IV级室壁瘤

2.高血压2级很高危

3. 糖尿病

诊断依据

1.患者既往有发作剧烈胸痛症状，曾就诊外院诊断为心肌梗死行PCI治疗，入院心脏超声提示左室心肌节段性运动异常，局部变薄，左室心尖部圆顿，EF31%，NT-Pro BNP 9657.00pg/mL，患者静息状态下即自觉气短，无法平卧，考虑诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，急诊冠脉造影及PCI术后，缺血性心肌病，心功能不全，心功能IV级，室壁瘤。

2. 高血压20年，最高血压可达170/90mmHg，既往服用拜新同，现更换为诺欣妥、倍他乐克、利尿剂等治疗，血压控制可130/80mmHg。

3. 糖尿病1年余，口服恩格列净控制，自述血糖控制可空腹7.2mmol/L以下。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：心源性哮喘需与支气管哮喘相鉴别，前者多见于中老年人有高血压、冠心病或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。

2. 心包积液、缩窄性心包炎：患者可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据患者病史、心脏体征以及周围血管体征可资鉴别，超声心动图检查可明确诊断。

3.肝源性及肾源性浮肿：通过患者肝病及肾病病史、基础心脏病体征有助于鉴别，且非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

诊治经过

入院后考虑患者为急性心衰失代偿期，予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏前后负荷，予以生理盐水40mg，呋塞米100mg，静脉泵入利尿，螺内酯20mg，日一次口服。继续诺欣妥50mg，日二次口服，达格列净10mg，日一次口服，阿司匹林100mg，日一次口服，氯吡格雷75mg，日一次口服，阿托伐他汀20mg，日一次口服，依折麦布10mg，日一次口服。考虑目前属于急性失代偿期，暂时未加用β阻滞剂，同时针对患者入院肌酐轻度升高，加用开同4粒，日三次口服，安多明500mg，日三次口服。应用上述药物3天后，患者浮肿症状明显减轻，但气短、夜间憋醒症状未见明显缓解，结合患者心脏超声提示射血分数明显减低，暂停重组人利尿肽，改为左西孟旦静脉泵入24小时强心治疗，应用24小时后患者气短、夜间憋醒症状明显缓解。考虑患者入院心电图为窦性心律，但QRS波群宽度正常，暂无CRTD植入适应症，建议患者行心脏收缩力调节器（CCM）植入术，患者因经济原因拒绝，经过药物治疗7天后，患者胸闷、气短症状明显缓解，出院前改呋塞米为口服，加用琥珀酸美托洛尔47.5mg，日一次口服，改诺欣妥100mg，日二次口服。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性广泛前壁心肌梗死急诊冠脉造影及PCI术后缺血性心肌病心功能不全心功能IV级室壁瘤 2.高血压2级很高危 3. 糖尿病

【分析总结】

心脏收缩力调节器（CCM）心肌收缩力调节疗法工作原理：在心肌收缩的绝对不应期（离QRS波起始30ms）发放一次双向强刺激（电压7.5v，脉宽5ms），以达到治疗作用。2016年心脏收缩力调节器（CCM）适应症：CCM是一种在绝对不应期对心室进行非兴奋性的电刺激，并在不引起额外的舒张期收缩的情况下，增强收缩期心肌收缩力的器械疗法；对于特定的慢性心力衰竭患者（NYHH II-III级，射血分数下降，正常QRS），CCM疗法可以是一种可以考虑的治疗方案。根据临床使用经验，我个人感觉CCM基本和钙增敏剂的作用效果一致，起到能加心肌收缩力的作用，至于对于患者远期心脏功能射血分数的改善，目前由于应用时间尚短，暂时无法精准评估。

病例来源：爱爱医

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