主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞：6.31*10^9/L，红细胞5.02*10^12/L，血红蛋白147g/L，血小板233*10^9/L。生化回报示：ALT：34.6U/L，AST：23.9U/L，空腹葡萄糖10.55mmol/L，糖化血红蛋白：8.3%，B超示：左侧腰背部脂肪层内可见疝囊样回声，疝内容物为脂肪样组织，患者深呼吸时可见内容物与肌层相交通，疝口宽约1.1cm，疝囊大小约3.8*2.0cm。检查过程中可还纳。结论：左侧腰背部疝。

初步诊断

诊断依据

1.中老年男性，慢性病程；

2.患者6年前发现左腰部近腋后线处出现一肿物，约核桃大小，无坠胀、疼痛感，每于立位，增加腹压时可扪及肿物，平卧位消失，后肿物逐渐增大，约鸭梨大小，有时伴坠痛，劳累后加重，立位时可扪及，用手可还纳；

3.左侧腰部可及一4.0cm*6.0cm肿物，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，并可及一直径1.5cm缺损，压迫缺损处，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，咳嗽有冲击感；

4.B超示：左侧腰背部疝，空腹血葡萄糖10.55mmol/L，糖化血红蛋白：8.3%。

鉴别诊断

1.脂肪瘤：多发生于皮下，表现质软肿物，边界不清，活动差，无触痛，无波动感，不能消失。本例患者发现左腰部肿物，质软，增加腹压时出现，平卧或用手还纳入腹，B超检查可以鉴别。

2.皮脂腺囊肿：主要表现为皮下肿物，表面光滑，边界清楚，质中等，皮色正常，皮温不高，无压痛，用手不能将肿物还纳消失，本例患者发现左腰部肿物，质软，增加腹压时出现，平卧或用手还纳入腹，B超检查可以鉴别。

诊治经过

1.患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，基础麻醉下行左侧腰疝疝囊高位结扎+修补术，术后胰岛素皮下泵入降糖治疗。

2.术前、术中、术后处理：患者入院后完善各项检查，化验血常规、尿常规、肝肾功能、电解质测定、感染性疾病检测，予胸正位片、心电图、腹部B超检查，积极术前准备，予低盐、低脂、清淡饮食，予门冬胰岛素基础量16单位持续泵入，三餐前大剂量分别注射5单位，日6次监测血糖，1周后空腹血葡萄糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.7mmol/L，各项检查结果回报无手术禁忌，在基础麻醉下行左侧腰疝疝囊高位结扎+修补术。麻醉成功后，取左侧腰部横切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下，见疝囊与周围组织轻度黏连，游离疝囊，切开后见疝内容物为大网膜，证为腰疝，还纳疝内容物，高位结扎，将内环处背阔肌肌肉潜行分离，于其前将补片缝合固定于筋膜上，检查无活动出血，逐层缝合各层。术后第2日开始切口换药，每间隔3日换药1次，并予远红外线照射促进切口愈合，继续门冬胰岛素皮下泵入，基础量16单位，三餐前大剂量分别注射5单位，日6次监测血糖，空腹血葡萄糖波动于5.0～7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动于7.0～9.0mmol/L之间，切口无感染迹象，疝内容物无复出现，术后第12天拆线，切口甲级愈合，出院。嘱1周后复查，半年内避免重体力劳动，避免咳嗽、便秘，皮下日二次注射门冬胰岛素，根据血糖调整剂量，避免出现低血糖，有情况随诊。

诊断结果

1.本例患者患者6年前发现左腰部近腋后线处出现一肿物，约核桃大小，后肿物逐渐增大，约鸭梨大小，有时伴坠痛，劳累后加重，立位时可扪及，用手可还纳；查体左侧腰部可及一4.0cm*6.0cm肿物，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，并可及一直径1.5cm缺损，压迫缺损处，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，咳嗽有冲击感；B超示：左侧腰背部疝，空腹血葡萄糖10.55mmol/L，糖化血红蛋白：8.3%，诊断明确。

2.患者入院后完善各项检查，积极术前准备，予门冬胰岛素泵入控制血糖，基础麻醉下行左侧腰疝疝囊高位结扎术+修补术，术后继续胰岛素皮下泵入降糖治疗。

3.通过本例总结经验如下：

（1）腰疝分为先天性和获得性，是指在12肋及髂嵴之间，腹腔内脏经腹壁或后腹膜突出，疝囊位于腰区的肌肉之间，可发生在上腰三角或下腰三角，临床较为罕见。上腰三角：位于竖脊肌与12肋的夹角内，内界是坚脊肌外缘，上界由第12肋和下后锯肌的下缘组成，外界为腹内斜肌后缘。三角的底面为腹横肌腱膜，顶为背阔肌。在第12肋的下方，只有腹横筋膜而没有背阔肌的覆盖，是最容易合并腰疝的部位。下腰三角：外界为腹外斜肌后缘，内界为背阔肌的前缘，下界为髂嵴，底面为腹内斜肌，表面有浅筋膜。腰疝的治疗包括手术治疗和非手术治疗，其中非手术治疗适用于2周岁以下患儿（随着肌肉生长发育，腰疝可能消失），或者疝相对较小，嵌顿几率小，以及合并心肝肾等重要脏器功能障碍，存在手术禁忌症者；但大部分患者仍需要手术治疗，手术的基本原则为还纳疝内容物，修补缺损。在进行腰疝修补时，必须注意局部解剖层次清晰，妥善修补，避免复发。近年来腹腔镜后腹膜修补手术的开展，取得良好效果，损伤小，复发率低，正在逐渐推广。

（2）对于合并糖尿病的患者，由于手术应激，术中术后并发症会明显增多，故应用胰岛素积极控制血糖，能够使患者平稳度过围手术期。一般情况，胰岛素在术晨停用，但由于胰岛素泵的特殊性，对于手术时间短、损伤相对较小的患者，可以在严密监测血糖的情况下继续应用，避免出现血糖异常波动，发生意想不到的并发症。