心肌损伤原来是起源于肥厚心肌病，药物治疗可延缓心肌重构

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徐静内科-肾病内科副主任医师

更新时间：2023-05-17 10:46

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内科病例心血管内科病例 · 肥厚型心肌病心律失常频发房早频发室早多源室早成对室早冠脉造影术后

病例摘要

【基本信息】男，54岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】肥厚型心肌病心律失常频发房早频发室早多源室早成对室早冠脉造影术后

【治疗方案】予以阿司匹林100mg，日一次口服、氯吡格雷75mg，日一次口服抗血小板，阿托伐他汀20mg，日一次口服降脂稳定斑块等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肥厚心肌病

【病案介绍】

主诉

患者因“乏力心慌5月，头晕1月，再发1天”前来我院就诊。

现病史

5月前无明显诱因出现乏力、心慌、伴胸闷气短就诊于当地医院，诊断为心房颤动，心功能不全，予以药物治疗后症状好转，4周前患者突发头晕恶心呕吐，四肢无力，就诊于当地医院诊断为短暂性脑缺血发作，药物治疗后好转，此后仍间断有心慌，但可耐受，昨日患者心慌较前加重伴乏力，今为求进一步诊治入我院。病来无视物模糊，有头晕头痛，无发热寒战，无咳嗽咳痰，有胸闷及气短，无恶心及呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无双下肢水肿，无夜间憋醒，饮食及睡眠可，精神及体力佳，二便正常，近期体重无明显改变。

既往史

否认高血压及糖尿病病史

查体

T：36.5℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
神清语明，查体配合，睑结膜略苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动向左下移位，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界整除，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好，双下肢不肿。

辅助检查

心脏超声：肥厚型心肌病改变（间隔肥厚型）二尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低（II级）左室收缩功能正常。NT-Pro BNP 952.30pg/mL, cTnI 0.367ng/mL。入院心电图提示：窦性心律，房早、室早、多源室早、成对室早，T波改变，完善肌钙蛋白提示轻度升高，心脏超声提示肥厚型心肌病（间隔肥厚型）

【诊治过程】

初步诊断

心肌损伤原因待查肥厚型心肌病冠心病不除外心律失常频发房早频发室早多源室早成对室早

诊断依据

患者存在发作性胸闷、心慌、气短症状，入院心电图提示：窦性心律，房早、室早、多源室早、成对室早，T波改变，完善肌钙蛋白提示轻度升高，心脏超声提示肥厚型心肌病（间隔肥厚型）。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：患者疼痛性质剧烈，持续时间明显延长，多超过30分钟，有时可长达数小时，含服硝酸酯类药物不能使之缓解。心电图中相关导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示心肌酶学标志物增高等。

2.心脏神经症：患者胸痛为短暂（数分钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛或灼痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效"，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

3.主动脉夹层：高血压为导致本病的重要因素。患者表现为突发剧烈的胸痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，伴有心动过速，血压更高，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，二维超声心动图检查X线或磁共振体层显像有助于诊断。

诊治经过

根据患者入院肌钙蛋白升高，考虑不能除外急性冠脉综合征，暂予以阿司匹林100mg，日一次口服、氯吡格雷75mg，日一次口服抗血小板，阿托伐他汀20mg，日一次口服降脂稳定斑块，琥珀酸美托洛尔47.5mg，日一次口服改善心肌重构，低分子肝素日二次皮下注射抗凝治疗。择期完善冠脉造影评估冠脉情况，造影示LAD7#迂曲，冠脉动脉血流缓慢。造影后考虑心肌损伤与肥厚型心肌病相关，暂停抗血小板药物治疗，继续琥珀酸美托洛尔口服，加用尼可地尔20mg，日三次口服改善冠脉慢血流。调整药物治疗5天后，患者胸痛症状明显缓解，好转出院。

诊断结果

肥厚型心肌病心律失常频发房早频发室早多源室早成对室早冠脉造影术后

【分析总结】

临床上患者常见的心肌损伤的原因，包括冠心病（急性心肌梗死），急性心肌炎，各种心肌病（肥厚性心肌病、扩张性心肌病、酒精性心肌病等），以及各种心律失常（快速性心律失常）等，鉴别诊断要点，首先是患者症状，例如有无典型劳累后胸痛症状，或者有无前驱感染病史，或家族心肌病遗传史等，详细病史采集有助于鉴别心肌损伤来源，然后是化验结果，心肌损伤标志物，肌钙蛋白，CK-MB，CK等的动态变化也有助于鉴别诊断。最后需要完善相关检查，比如冠脉造影，心脏磁共振等，明确是否存在冠脉狭窄病变或者心肌病变，从而明确心肌损伤来源。

病例来源：爱爱医

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高江卫中西医结合科医师

谢谢老师分享

2023-09-23 ・河北省 回复赞

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