IIIB期直肠癌术后化疗的案例记录
刘子国肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2024-03-08 10:36
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病例摘要
【基本信息】女，56岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】直肠癌术后化疗后（pT2N2aM0 IIIB期）
【治疗方案】予第5周期化疗：奥沙利铂190mg d1+卡培他滨1.5g bid po d1-14d，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】直肠癌术后化疗后（pT2N2aM0 IIIB期）
【病案介绍】
主诉
确诊直肠癌5月余，拟行化疗。
现病史
患者因“便血反复发作半年”于2021-12-19来我院就诊，行电子结肠镜病理示：(直肠)腺癌，于2021-12-29行“直肠癌根治术+结肠造术”。术后病理示:大肠一段，长12.0 cm，直径3.5 cm。一端为肛门，剖开，见一溃疡型肿物，表面积3.5×2.7 cm，切面积3.5×0.5 cm，灰白，质硬，浸达肌层。肿物距两端切线分别为2.1、8.0 cm肠系膜查见淋巴结14枚，直径0.2-1.1 cm。(直肠)中分化腺癌，溃疡型，侵及肌层，切面积3.5×0.5 cm，两端切缘、环周切缘未见癌；肠系膜淋巴结5枚(5/14)查见转移癌。术后家人述已行基因检测(具体不详)。术后恢复可。于2022-01-29、2022-02-19、2022-03-12、2022-04-02。今为继续化疗来院.门诊以“直肠癌术后化疗后”收入住院.患者目前饮食、睡眠可，小便未见明显异常，大便结肠造瘘.自发病来，体重无明显减轻。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史。否认重大外伤史。否认食物、药物过敏史。否认输血史。
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：120/76mmHg
查体：中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹壁可见一长约15CM手术疤痕，II/甲愈合。
辅助检查
2022-01-04 术后病理 大肠一段，长12.0 cm，直径3.5 cm。一端为肛门，剖开，见一溃疡型肿物，表面积3.5×2.7 cm，切面积3.5×0.5 cm，灰白，质硬，浸达肌层。肿物距两端切线分别为2.1、8.0 cm肠系膜查见淋巴结14枚，直径0.2-1.1 cm。(直肠)中分化腺癌，溃疡型，侵及肌层，切面积3.5×0.5 cm，两端切缘、环周切缘未见癌；肠系膜淋巴结5枚(5/14)查见转移癌。
【诊治过程】
初步诊断
直肠癌术后化疗后（pT2N2aM0 IIIB期）
诊断依据
1.中年女性，既往体健。
2.确诊直肠癌5月余，拟行化疗。
3.查体:腹软，下腹壁可见手术疤痕，Ⅱ/甲及愈合，左下腹可见造痿口，未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常
4.术后病理及4周期化疗病史明确。
鉴别诊断
1.与痔的鉴别诊断：痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。岀血一般为间歇性，多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变（如大便带沟槽）。直肠指诊无明显肿块，指套一般不染血。反之，直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红，一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。
2.与直肠息肉的鉴别诊断：直肠息肉也可出现大便带血，但一般不会引起腹痛、腹胀等。一般不会引起全身症状（如乏力、体重下降）。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而直肠癌可引起肠梗阻症状，可引起乏力、体重下降等全身症状。直肠指诊可触及质硬肿块，指套可染血。
诊治经过
患者已行手术切除，术后病理提示分期pT2N2aM0 IIIB期，根据2020年结直肠癌CSCO诊疗指南，具有术后辅助放疗、化疗的指征，XELOX方案，属于1A类推荐。患者已行4周期XELOX化疗，病情稳定，入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物全腹部CT，病情稳定，继续给予第5周期化疗：奥沙利铂190mg d1+卡培他滨1.5g bid po d1-14d，q21d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，嘱患者多喝水，清淡饮食。卡培他滨口服至2周。每周复查血常规。停卡培他滨1周后来院行下周期化疗。嘱患者注意保暖，避免接触凉水和铝制品，注意佩戴口罩注意穿袜子和手套。
诊断结果
直肠癌术后化疗后（pT2N2aM0 IIIB期）
【分析总结】
我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的60-75%常见病因：1。高脂肪低纤维饮食2.大肠炎症3.大肠腺瘤4.遗传因素等有关.目前结直肠癌治疗以临床TNM分期、组织学类型、分子分型依据采用手术、放疗、化疗、抗血管药物、靶向治疗和免疫药物治疗的综合治疗策略.Ⅲ期患者(T任何N+MO)，I级推荐联合方案化疗，Ⅱ级推荐单药氟尿嘧啶化疗.推荐的联合化疗方案包括：CapeOx(又称XELOX)和mFOLFOX6。该患者已行手术切除，术后病理提示分期pT2N2aM0 IIIB期，根据2020年结直肠癌CSCO诊疗指南，具有术后辅助放疗、化疗的指征，XELOX方案，属于1A类推荐。建议共8周期。择期放疗。
病例来源：爱爱医
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还鉴别 你说你神经不
病史清楚，化疗合理，充分体现作为医务人员的仁心道德，对于患者家属和亲人来说能够带来一个很好的安慰和希望，值得信赖和信任。