【病案介绍】
主诉
咽部异物感半年
现病史
患儿缘于半年前吃鸭子后自觉咽部异物感，遂就诊于当地医院查喉镜发现舌根部光滑囊性肿物，建议上级医师手术治疗，之后咽部异物感消失，无咽喉部疼痛，无声音嘴哑及吞咽困难，无饮水不适，为求手术治疗，就诊于我科门诊，查喉镜显示舌根部正中可见光滑隆起，建议手术治疗，今为求手术治疗，门诊以甲状舌管囊肿收入院，患儿自发病以来，无耳痛、听力下降，无咽部疼痛，无鼻塞、流涕等不适，精神、饮食、睡眠可，大小便如常，体重按同龄体重儿正常生长，步入病房。
既往史
既往体健，否认先天性心脏病等特殊疾病史，无手术外伤史，无输血史，否认肝炎、结核、疟疾、菌痢等传染病病史，无食物及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：100次/分，R：19次/分，BP：120/78mmHg
胸廊对称无畸形，双肺呼吸运动对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿哆音及胸膜摩擦音：心尖区无隆起及凹陷，心率100次／分，心律齐，心脏各重膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及幅动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及胆囊， Murphy 征阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音及磨擦音。专科检查：双耳耳廓无畸形，耳廓无牵拉痛，双侧外耳道畅，双耳外耳道无分泌物，鼓膜标志清，无穿孔，无充血，光锥存在，双耳鼓膜活动好，双侧乳突区无压痛，粗测言语听力大致正常。鼻外观无畸形，双鼻粘膜无充血，双侧鼻腔下鼻甲轻度肥大，鼻中隔不偏，鼻腔内无分泌物，无新生物；咽部粘膜无充血，双侧扁挑体不大，无充血，无脓苔，间接喉镜检查：舌根部可见光滑隆起，会厌光滑，抬举轻度受限，双侧声带苍白，运动好，双侧梨状窝无猪留。颈部触诊，未及明显肿大包块。
辅助检查
辅助检查：电子喉镜：舌根部正中可见光滑隆起，会厌光滑，上抬好，双侧声带及室带光滑，未见新生物，双侧声带及披裂运动好，声带闭合好，双侧梨状窝正常。胸片示：胸部未见异常。颈部CT示：舌根部正中囊性病变，考虑甲状舌管囊肿。甲状腺彩超：甲状腺未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
甲状舌管囊肿（舌根型）
诊断依据
1.病史：患儿，男，11岁，主因咽部异物感半年入院。
2.查体：双耳耳廓无畸形，耳廓无牵拉痛，双侧外耳道畅，双耳外耳道无分泌物，鼓膜标志清，无穿孔，无充血，光锥存在，双耳鼓膜活动好，双侧乳突区无压痛，粗测言语听力大致正常。鼻外观无畸形，双鼻粘膜无充血，双侧鼻腔下鼻甲轻度肥大，鼻中隔不偏，鼻腔内无分泌物，无新生物；咽部粘膜无充血，双侧扁桃体不大，无充血，无脓苔，间接喉镜检查：舌根部可见光滑隆起，会厌光滑，抬举轻度受限，双侧声带苍白，运动好，双侧梨状窝无猪留。颈部触诊，未及明显肿大包块。
3.辅助检查：电子喉镜（本院2021-07-19)：舌根部正中可见光滑隆起，会厌光滑，上抬好，双侧声带及室带光滑，未见新生物，双侧声带及披裂运动好，声带闭合好，双侧梨状窝正常。
鉴别诊断
1.甲状舌管囊肿：可发生从舌盲孔至胸骨上切迹之间颈中线的任何部位，但85％位于甲状舌骨膜处，常无明显症状，囊肿较大时可有舌内或颈内紧迫感或胀感，检查见颈部皮下呈半圆形隆起，边缘清楚，质韧或软而有弹性，与皮肤无粘连，囊肿较固定，但可随吞咽上下移动，有的在伸舌时于囊肿上方可触到硬条索状物，穿刺抽吸多可得黄色港体，囊肿发展较满，继发感染时增大迅速，且伴有局部疼痛及压痛，控制感染后迅速缩小，囊肿破溃或切开引流后，常形成反复发生溢液的度管
2.异位甲状腺：一般位于舌根部，少数位于颈前正中者易误诊为甲状舌管囊肿，超声、甲状腺核素扫描可鉴别。
3.表皮样囊肿：位置较浅，多与皮肤粘连，基底活动，不随吞咽及伸舌而运动，大多单发，多呈圆形，大小不等，生长缓慢，有的可长期静止不发展；无感染时可无临床症状；触诊似面团样，并发感染时可迅速增大、红肿、疼痛明显，严重时可破溃。
诊治经过
入院后积极完善相关检查，胸片，心电图，血常规，电解质，肝肾功能，尿常规，便常规，凝血五项，术前常规，甲功五项未见异常，术前查甲状腺彩超未见异常，除外异位甲状腺，查无手术禁忌，术前行术前讨论，术前30分钟，给予头孢呋辛钠，750mg，静滴预防感染，在全麻下行内镜辅助下支撑喉镜下舌根囊肿等离子并双极电凝切术，术中探查见：舌根正中稍偏右侧可见一突起肿物，内有唾液样粘液。手术步骤：患者取仰卧位，常规消毒铺单，经口置入小口径支撑喉镜，固定支撑喉镜。自支撑喉镜的后方应用0度内窥镜观察舌根病变。见舌根部一囊性肿物，应用等离子逐步射频消融囊肿周边组织，将囊肿逐步切除。囊肿切除后舌根中份形成一裂隙状缺损。继续应用双极电凝及等离子切除舌根中份，颈部触摸舌骨，舌根处切除直至舌骨中份的舌骨膜。修整创面，妥善止血。撤出支撑喉镜，切除组织送病理，术后给予头孢呋辛钠750mg，3/日，吸入用布地奈德混悬液，1mg，2/日，术后第三天复查血常规未见异常，观察患儿精神及生命体征平稳，给予出院，出院后注意清淡饮食，勤漱口，1个月后门诊复查。
诊断结果
甲状舌管囊肿（舌根型）
【分析总结】
甲状舌管囊肿是最常见的先天性颈部中线肿物，青少年发病居多，甲状舌管囊肿可发生在自舌盲孔至甲状腺之间的任何部位。各部位所占比例为甲状舌骨肌区60%、颏下区24%、胸骨上13%，而发生在舌内者占比约2%。舌内甲状舌管残留形成的即为舌甲状舌管囊肿，其发病低的原因可能为甲状舌管的退化是从舌端开始，发病率低也可能是对这类疾病认知不足。本例患者因咽部异物感就诊，给予喉镜检查考虑舌甲状舌管囊肿，到由于肿物较大，蒂部显示不清，需要与会厌囊肿鉴别，此外需要查甲状腺彩超以及甲状腺功能，除外异位甲状腺，治疗仍是我们最为关注的问题。舌甲状舌管囊肿的手术方式包括经典的 Sistrunk 颈外入路及经口径路两种方式。经口人路有2种方法，分别为支撑喉镜下囊肿大部分切除、袋形缝合术和支撑喉镜下激光或等离子囊肿切除手术，舌甲状舌管囊肿手术手术的术式选择上，需仔细看颈部 CT 尤其矢状重建，观察囊肿和舌骨中分的密切关系，若有根蒂，则先考虑行经口人路手术；若从 CT 上看，舌骨中分似乎成为了囊肿的一部分囊壁，则先考虑颈部入路手术。根据CT本例患者囊肿与舌骨有根蒂，可以行经口入路的手术，本患者术后恢复可，未见复发。
病例来源：爱爱医
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