摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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确诊肝炎之后,定期复查很有必要

童辉肿瘤科-肿瘤内科 主治医师

更新时间:2024-03-25 10:32

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病例摘要

【基本信息】男,52岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】细胞性肝癌 T1bN0M0 IB期 肝硬化

【治疗方案】在肝组织切除术前进行数字血管减影造影下腹腔动脉造影+经导管肝动脉化疗药物灌注栓塞术等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】细胞性肝癌 T1bN0M0 IB期 肝硬化

【病案介绍】

主诉

右胁肋部不适一月余

现病史

王先生六年前无明显诱因出现右胁肋部隐痛不适,伴肩背部板胀不适,在外院查乙型肝炎表面抗原阳性,腹部彩超示脂肪肝,提示乙型肝炎病毒感染,进行了恩替卡韦抗病毒治疗。经治疗后症状逐渐缓解,服用恩替卡韦至今。定期复查肝功、乙肝五项,病毒感染控制尚可。一月前出现右胁肋部不适,近期体重减轻十余斤。在当地医院复查超声发现肝内中高回声团,考虑肝占位。现为进一步确诊及治疗,来我院就诊。 自发病以来,患者精神状态一般、食欲下降,体重减轻十余斤,睡眠、大小便未出现明显改变。

既往史

无过敏史、外伤史、手术史,无疫区、疫情、疫水居住史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射物、毒物接触史,无毒品接触史。 个人史:乙型肝炎病史六年。无喝酒、抽烟等不良嗜好。家庭成员均无结核、肝炎等传染病史。无家族遗传史。

查体

T:36.5℃,P:82次/分,R:23次/分,BP:116/79mmHg
发育正常,营养较差,表情自如,神志清楚,精神一般,对答切题,语言流畅,自主体位,步入病房,查体合作。颈软,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率正常,律齐,心音有力,无杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。 专科检查:皮肤巩膜无黄染,面色发暗,肝病面容,前胸可见蜘蛛痣。腹平软,全腹无压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。

辅助检查

超声:显示肝内中高回声团 肝功能检查:谷丙转氨酶61U/L 升高,谷草转氨酶 42U/L 升高,碱性磷酸酶98U/L 正常,谷氨酰转肽酶52U/L 正常,总胆红素8.9umol/L 正常, 白蛋白48.5g/L 正常,总胆固醇3.49mmol/L 正常,甘油三酯1.17mmol/L 正常,高密度脂蛋白 0.81mmol/L 降低;提示目前存在肝功能受损并有高密度脂蛋白降低 甲胎蛋白:5.46ug/L 正常 广谱肿瘤标志物癌胚抗原、糖类抗原CA199:正常 上腹部增强磁共振检查: 肝左叶占位性病变,考虑肝细胞性肝癌,请结合临床及相关检查;轻度肝硬化;肝胃间隙及腹膜后多发小及略肿大淋巴结。肝左叶占位性病变在磁共振中显示大小在5.5*6cm,考虑肝癌,肝硬化。

【诊治过程】

初步诊断

肝癌 肝硬化

诊断依据

①中年男性患者,乙型肝炎病史六年,服用恩替卡韦抗病毒治疗;

②一月前出现右胁肋部不适,近期体重减轻十余斤;

③入院后完善检查:超声显示肝内中高回声团,肝功能检查提示目前存在肝功能受损并有高密度脂蛋白降低,上腹部增强磁共振检查提示肝左叶占位性病变考虑肝细胞性肝癌、肝硬化。

鉴别诊断

①肝脓肿:一般有明显的炎证反应,肿大的肝脏表面平滑无结节,触痛明显,白细胞计数升高,超声检查可探得肝内液性暗区。

②肺硬化:原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上,故二者鉴别有一定的困难。若肝硬化患者有明显的肝大、质硬的大结节,或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,肝癌的可能性很大。

诊治经过

患者乙型肝炎病史六年,服用恩替卡韦抗病毒治疗,一月前出现右胁肋部不适,近期体重减轻十余斤。入院后完善检查:超声显示肝内中高回声团,肝功能检查提示目前存在肝功能受损并有高密度脂蛋白降低,上腹部增强磁共振检查提示肝左叶占位性病变考虑肝细胞性肝癌、肝硬化。确诊为为肝癌,肝硬化。结合影像学考虑未见远处转移,可进行手术治疗,切除肿瘤。考虑患者目前肿瘤体积较大为5.5*6cm左右,为将癌肿组织切除彻底同时尽量保留更多的正常肝组织,提高肝癌的可切除性,在肝组织切除术前进行数字血管减影造影下腹腔动脉造影+经导管肝动脉化疗药物灌注栓塞术。术前进行了凝血四项、肾功检查未见明显异常,传染病检查除乙型肝炎病毒感染外未见明显异常。血常规示白细胞 10.67×10^9/L升高,提示目前存在感染。给予头孢曲松进行术前抗感染治疗,感染控制后进行了数字血管减影造影下腹腔动脉造影+经导管肝动脉化疗药物灌注栓塞术。术后王先生出现发热、肝功、血象升高,考虑是术中对肝脏刺激所致,经积极头孢曲松抗感染及还原型谷胱甘肽保肝治疗,恩替卡韦抗病毒,常规补液等对症处理后体温逐渐下降,肝功好转。术后两周患者恢复尚可,病情稳定,肝功能有所改善,复查影像学肿瘤缩小至5*4cm,可进行手术切除。为患者安排腹腔镜下手术,术中见肿瘤位于肝左外叶段,遂行肝左外叶切除术。术后病理示:(肝左外叶):肝细胞性肝癌,中分化,肿物大小4.5*5.0*2.8cm,癌组织未累及肝被膜;肝断端未见癌组织残留。术后评估肿瘤分期T1bN0M0 IB期。术后予以头孢曲松抗感染,还原型谷胱甘肽解毒保肝,奥美拉唑抑酸护胃,缓解胃肠道应激反应,乙酰半胱氨酸雾化排痰防止术后肺部感染产生,常规补液等对症治疗。出院后应继续服用恩替卡韦分散片。术后10天门诊复查肝功能、感染指标及乙肝病毒DNA定量变化,术后2个月行超声、磁共振检查明确没有发现肿瘤病灶。定期复查肝功能、乙肝病毒DNA定量、甲胎蛋白变化,定期进行影像学检查,观察有无新发和转移。

诊断结果

细胞性肝癌 T1bN0M0 IB期 肝硬化

【分析总结】


肝炎--肝硬化--肝癌的三部曲是大家所熟知的。对于已经确诊患有肝炎的患者,在有肝炎病毒感染后应积极治疗,尽量延缓肝脏的病变,降低肝癌发生的概率。这就要求肝炎患者定期体检并接种乙肝疫苗,在一定程度上追加疫苗,保证对身体足够的保护。对于肝癌患者,肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%-70%,这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关,故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发,根据肿瘤复发的特征,可以选择再次手术切除、局部消融、放疗或系统治疗等,延长病人生存期。

病例来源:爱爱医

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