主诉

右胁肋部不适一月余

现病史

王先生六年前无明显诱因出现右胁肋部隐痛不适，伴肩背部板胀不适，在外院查乙型肝炎表面抗原阳性，腹部彩超示脂肪肝，提示乙型肝炎病毒感染，进行了恩替卡韦抗病毒治疗。经治疗后症状逐渐缓解，服用恩替卡韦至今。定期复查肝功、乙肝五项，病毒感染控制尚可。一月前出现右胁肋部不适，近期体重减轻十余斤。在当地医院复查超声发现肝内中高回声团，考虑肝占位。现为进一步确诊及治疗，来我院就诊。 自发病以来，患者精神状态一般、食欲下降，体重减轻十余斤，睡眠、大小便未出现明显改变。

既往史

无过敏史、外伤史、手术史，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史。 个人史：乙型肝炎病史六年。无喝酒、抽烟等不良嗜好。家庭成员均无结核、肝炎等传染病史。无家族遗传史。

查体

T：36.5℃，P：82次/分，R：23次/分，BP：116/79mmHg
发育正常，营养较差，表情自如，神志清楚，精神一般，对答切题，语言流畅，自主体位，步入病房，查体合作。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率正常，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 专科检查：皮肤巩膜无黄染，面色发暗，肝病面容，前胸可见蜘蛛痣。腹平软，全腹无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查

超声：显示肝内中高回声团 肝功能检查：谷丙转氨酶61U/L 升高，谷草转氨酶 42U/L 升高，碱性磷酸酶98U/L 正常，谷氨酰转肽酶52U/L 正常，总胆红素8.9umol/L 正常， 白蛋白48.5g/L 正常，总胆固醇3.49mmol/L 正常，甘油三酯1.17mmol/L 正常，高密度脂蛋白 0.81mmol/L 降低；提示目前存在肝功能受损并有高密度脂蛋白降低 甲胎蛋白：5.46ug/L 正常 广谱肿瘤标志物癌胚抗原、糖类抗原CA199：正常 上腹部增强磁共振检查： 肝左叶占位性病变，考虑肝细胞性肝癌，请结合临床及相关检查；轻度肝硬化；肝胃间隙及腹膜后多发小及略肿大淋巴结。肝左叶占位性病变在磁共振中显示大小在5.5*6cm，考虑肝癌，肝硬化。

初步诊断

肝癌 肝硬化

诊断依据

①中年男性患者，乙型肝炎病史六年，服用恩替卡韦抗病毒治疗；

②一月前出现右胁肋部不适，近期体重减轻十余斤；

③入院后完善检查：超声显示肝内中高回声团，肝功能检查提示目前存在肝功能受损并有高密度脂蛋白降低，上腹部增强磁共振检查提示肝左叶占位性病变考虑肝细胞性肝癌、肝硬化。

鉴别诊断

①肝脓肿：一般有明显的炎证反应，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显，白细胞计数升高，超声检查可探得肝内液性暗区。

②肺硬化：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，故二者鉴别有一定的困难。若肝硬化患者有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，肝癌的可能性很大。

诊治经过

患者乙型肝炎病史六年，服用恩替卡韦抗病毒治疗，一月前出现右胁肋部不适，近期体重减轻十余斤。入院后完善检查：超声显示肝内中高回声团，肝功能检查提示目前存在肝功能受损并有高密度脂蛋白降低，上腹部增强磁共振检查提示肝左叶占位性病变考虑肝细胞性肝癌、肝硬化。确诊为为肝癌，肝硬化。结合影像学考虑未见远处转移，可进行手术治疗，切除肿瘤。考虑患者目前肿瘤体积较大为5.5*6cm左右，为将癌肿组织切除彻底同时尽量保留更多的正常肝组织，提高肝癌的可切除性，在肝组织切除术前进行数字血管减影造影下腹腔动脉造影+经导管肝动脉化疗药物灌注栓塞术。术前进行了凝血四项、肾功检查未见明显异常，传染病检查除乙型肝炎病毒感染外未见明显异常。血常规示白细胞 10.67×10^9/L升高，提示目前存在感染。给予头孢曲松进行术前抗感染治疗，感染控制后进行了数字血管减影造影下腹腔动脉造影+经导管肝动脉化疗药物灌注栓塞术。术后王先生出现发热、肝功、血象升高，考虑是术中对肝脏刺激所致，经积极头孢曲松抗感染及还原型谷胱甘肽保肝治疗，恩替卡韦抗病毒，常规补液等对症处理后体温逐渐下降，肝功好转。术后两周患者恢复尚可，病情稳定，肝功能有所改善，复查影像学肿瘤缩小至5*4cm，可进行手术切除。为患者安排腹腔镜下手术，术中见肿瘤位于肝左外叶段，遂行肝左外叶切除术。术后病理示：（肝左外叶）：肝细胞性肝癌，中分化，肿物大小4.5*5.0*2.8cm，癌组织未累及肝被膜；肝断端未见癌组织残留。术后评估肿瘤分期T1bN0M0 IB期。术后予以头孢曲松抗感染，还原型谷胱甘肽解毒保肝，奥美拉唑抑酸护胃，缓解胃肠道应激反应，乙酰半胱氨酸雾化排痰防止术后肺部感染产生，常规补液等对症治疗。出院后应继续服用恩替卡韦分散片。术后10天门诊复查肝功能、感染指标及乙肝病毒DNA定量变化，术后2个月行超声、磁共振检查明确没有发现肿瘤病灶。定期复查肝功能、乙肝病毒DNA定量、甲胎蛋白变化，定期进行影像学检查，观察有无新发和转移。

诊断结果

细胞性肝癌 T1bN0M0 IB期 肝硬化

肝炎--肝硬化--肝癌的三部曲是大家所熟知的。对于已经确诊患有肝炎的患者，在有肝炎病毒感染后应积极治疗，尽量延缓肝脏的病变，降低肝癌发生的概率。这就要求肝炎患者定期体检并接种乙肝疫苗，在一定程度上追加疫苗，保证对身体足够的保护。对于肝癌患者，肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%-70%，这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关，故所有病人术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复发的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、放疗或系统治疗等，延长病人生存期。