主诉

发现右耳廓肿物2个月。

现病史

患者始于2个月前无意间发现右耳廓肿物，肿物约黄豆大小、质硬。肿物逐渐长大，无活动性出血。曾局部涂抹鱼石脂软膏治疗，肿物局部变软，2天前右耳廓肿物再度长大，为求诊治而来我院，门诊检查后以右耳廓肿物收入院治疗。病程中精神、体力尚可，饮食、睡眠尚可，大小便正常。

既往史

既往体质良好，否认高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病等病史。否认外伤史，否认肝炎、结核等病史，无手术史，否认输血史及血液制品使用史，否认药物及食物过敏史、中毒史。否认预防接种史。

个人史

出生于原籍，常住本地，否认粉尘放射性毒物等接触史，否认疫区居住史，烟龄30年、平均每天吸烟20支，否认饮酒史，否认性病、冶游史。

查体

T：36.5℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
耳：右耳廓上方近耳舟处可见一肿物，肿物形状不规则，底部约0.6*0.7cm大小，最大平面约1.0*1.2cm大小，高度约2.0cm，肿物顶部表面粗糙不平、局部发黑，压痛不明显。左耳廓无畸形。双耳外耳道清洁，鼓膜完整。鼻：外鼻无畸形，双侧鼻腔粘膜光滑，无异常分泌物，双侧下、中鼻甲肥大，鼻中隔无明显偏曲，嗅觉正常。咽：咽部粘膜光滑、慢性充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物附着，咽后壁无淋巴滤泡增生。喉：喉部外观正常，无畸形，简接喉镜示：会厌形态如常，抬举良，双侧室带呈白色，运动良，闭合好，双侧梨状窝未见积液。

辅助检查

化验：凝血六项检查未见异常。艾滋病梅毒抗体阴性。血常规：各项检查指标未见异常。空腹血糖正常。肾功能未见异常。血脂：甘油三脂：1.95mmol/l。血型是B型。Rh抗D阳性。尿常规：大致正常。乙肝表面抗原抗体未见异常。肝功生化：未见异常。胸部CT：右肺上叶局灶性炎性病变。心电图：窦性心律，正常心电图。心脏彩超：二尖瓣轻度返流，静息状态下左心整体收缩功能正常。

初步诊断

右耳廓肿物

诊断依据

1.病史：发现右耳廓肿物2个月。

2.专科检查：耳部：右耳廓上方近耳舟处可见一肿物，肿物形状不规则，底部约0.6*0.7cm大小，最大平面约1.0*1.2cm大小，高度约2.0cm，肿物顶部表面粗糙不平、局部结痂、发黑，压痛不明显。左耳廓无畸形。双耳外耳道清洁，鼓膜完整。咽部：咽部粘膜慢性充血。

鉴别诊断

1.血管瘤：以毛细血管瘤较多，表面血管增生，易出血。

2.腺样囊性癌，是一种低度恶性肿瘤、生长缓慢，有侵犯神经和沿神经分布特点，易发生肺部转移。肿物与周围组织界限不清，质地较硬，触痛明显，也可表现为息肉、溃疡及肉芽，活检病理可以确诊。

3.纤维瘤，可分为软硬两种。软性纤维瘤纤维少，瘤细胞丰富，与脂肪瘤相似，硬性纤维瘤，大部分由胶原纤维组成，呈硬性无痛结节。

4.恶性黑色素瘤，表面呈黑色瘤样改变，容易破溃、出血、疼痛，肿瘤快速增大或者出现卫星灶，病理可以确诊。

诊治经过

住院第1天，给予常规术前检查，结果详见辅助检查。并行青霉素试敏，结果是阴性。并行术前讨论准备明日手术。给患者行术前准备，备皮。 住院第2天，全麻行右耳廓肿物切除术+耳后皮瓣修复术。术前半小时静脉注射苯唑西林钠注射液预防感染治疗。具体手术过程如下：患者仰卧位，经口插管，全麻生效后，头偏向左侧，常规消毒，铺无菌巾。距离肿物边缘0.3cm处切开皮肤、皮下组织，沿基底部完整切除肿物，切除部分软骨。术中切除物送快速病理。病理回报：（右耳廓）鳞状上皮粘膜急慢性炎伴糜烂，局灶呈高级别上皮内瘤变，不除外间质浸润。立即扩大切除肿物周围皮肤、皮下组织边缘，切除部分软骨。使用苯唑西林钠注射液冲洗术腔。术腔局部盐水纱布保护创面。然后取耳后皮瓣，将皮瓣与耳廓皮损区间断缝合局部加压包扎固定。术毕，术中顺利，出血不多，术后全麻满意，患者清醒后安返病房，密切观察病情变化。术后注意观察皮瓣生长情况、血运和颜色，皮瓣是否存活。 术后第1天，患者耳部疼痛感剧烈。查体：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/90mmHg。心肺查体未见异常。耳部：右耳廓敷料整洁固定。切口换药，见耳廓无红肿，移植皮瓣区无积血、无脓性分泌物，无肿胀、颜色无发白、无暗紫，温度无下降、张力尚可。耳后切口缝合处愈合良好，无红肿及渗出。继续给予苯唑西林钠注射液静点消炎治疗。术后每日给予切口换药、给予抗生素静点消炎治疗。术后病理回报：（右耳廓）鳞状上皮粘膜乳头状增生伴急慢性炎及糜烂，局部鳞状上皮异型增生。 术后第7日切口拆线，见耳廓无红肿，移植皮瓣区颜色红润、对位愈合尚可，无积血、无脓性分泌物，无肿胀、颜色无发白、无暗紫，温度无下降、张力尚可。耳后切口拆线，耳后区4cm切口缝合处对位愈合良好，无红肿及渗出。患者病情痊愈，办理出院。

诊断结果

右耳廓肿物（乳头状瘤）