急性肝炎（非病毒性）案例诊治分享
发布人：
余国伟内科-感染内科 主治医师
更新时间：2023-06-13 10:41
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病例摘要
【基本信息】男，55岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性肝炎（非病毒性） 2.肝功能不全
【治疗方案】予以静滴多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、舒肝宁注射液10ml每日一次、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液250ml每日一次护肝退黄治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性肝炎（非病毒性）
【病案介绍】
主诉
乏力、尿黄5天。
现病史
患者于5天前开始无明显诱因下出现乏力、尿黄，尿液呈深黄色，量较正常少，活动时较平时易疲劳，无明显纳差，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急尿痛及血尿，未用药治疗，具体不详，上述症状无好转，2天前于外院门诊诊治，具体治疗不详，考虑“急性肝炎、肝功能不全”，起病以来，患者精神、睡眠欠佳，大便正常。无新型冠状病毒肺炎病例接触史。
既往史
患者有反复头痛病史约3年余，平时反复发作，自服“去痛片”治疗，近1月来仍有间中服用。近1月来间有上腹痛。否认高血压病、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史。否认食物药物过敏史。否认近1月有外地旅行史。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、肺结核病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认食物药物过敏史。已接种新冠疫苗2针，其余预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：54次/分，R：20次/分，BP：116/76mmHg
一般情况：中年男性，发育正常，营养中等，无贫血貌，神志清，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，无皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率54次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体见专科情况。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。
专科情况：全身皮肤黏膜、巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹平软，无压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
外院：血清丙氨酸氨基转移酶测定297U/L、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 83 U/L、TBIL34.4U/L、乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)
【诊治过程】
初步诊断
1.急性肝炎（药物性肝炎？）
2.肝功能不全
诊断依据
1.男，55岁。
2.专科检查：腹平软，无压痛反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约5次/分。
3.病史：患者有反复头痛病史约3年余，平时反复发作，自服“去痛片”治疗，近1月来仍有间中服用。
4.结合患者病史及辅助检查。
鉴别诊断
慢性乙型病毒性肝炎性：多有慢性肝炎病史，可出现皮肤黄染、食欲下降，检查有乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)阳性 ，可排除。
诊治经过
入院后完善相关检查，实验室检查：白细胞(WBC) 4.77 10^9/l，中性粒细胞数(NEU#) 3.04 10^9/l，血红蛋白(HGB) 112 g/l，血清丙氨酸氨基转移酶测定(ALT) 199.00 U/L↑，血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(AST) 71.00 U/L↑，血清Y-谷氨酰基转移酶测定(GGT) 243.00 IU/L↑，血清直接胆红素测定(DBIL) 7.24 μmol/L↑，血清总蛋白测定(TP) 68.20 g/L，血清白蛋白测定(ALB) 40.10 g/L，血清总胆红素测定(TBIL) 16.00 μmol/L，血清直接胆红素(DBIL) 7.24 μmol/L↑，感染7项阴性，乙肝病毒定量阴性。结合患者病史，诊断为：急性肝炎（非病毒性）、肝功能不全。治疗上予以静滴多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、舒肝宁注射液10ml每日一次、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液250ml每日一次护肝退黄治疗。同时予以口服双环醇片50mg每日3次护肝降酶治疗。经过积极住院治疗一周，患者症状好转出院。
诊断结果
1.急性肝炎（非病毒性）
2.肝功能不全
【分析总结】
急性肝炎大部分都是自限性疾病，治疗上主要是注意休息、护肝、清淡饮食治疗。常见的治疗药物有舒肝宁注射液、注射用复方甘草酸苷、甘草酸单铵半胱氨酸、葡醛酸钠注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液、双环醇片、复方甘草酸苷胶囊、葡醛内酯片、茵栀黄颗粒、熊去氧胆酸等护肝、降酶、降黄疸药物。在治疗期间还需要注意进行营养的补充，可以同时给予复方氨基酸、维生素等治疗。急性肝炎最主要的注意事项就是要绝对卧床休息，同时清淡饮食，戒烟戒酒，避免暴饮暴食。同时定期做好肝功能的复查。
病例来源：爱爱医
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