摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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年轻男性持续高血压竟因为睡眠呼吸暂停所致

于莎莎内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2023-02-06 09:19

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病例摘要

【基本信息】男,33岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】高血压3级(很高危)血脂异常 高胆固醇血症 高甘油三脂血症 高低密度脂蛋白血症 高尿酸血症 肝功能不全

【治疗方案】予以地尔硫卓缓释胶囊90mg,日二次口服,特拉唑嗪2mg,每晚睡前口服,瑞舒伐他汀10mg,日一次口服等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】高血压3级(很高危)

【病案介绍】

主诉

发现血压升高20年,心前区疼痛5天

现病史

患者发现血压升高20年,当时血压140/90mmHg,无明显不适症状,未系统诊疗,此后血压逐渐升高,时有头晕、头痛,伴有血压升高,血压最高190/110mmHg, 无恶心、呕吐,无黑朦、晕厥,无气短及呼吸困难,无视物旋转,患者间断服用玄宁降压治疗,血压控制不理想,平时160/90mmHg左右。 患者5天前睡醒后出现心前区疼痛,伴有后背部疼痛,左臂乏力感,咳嗽、深呼吸或伸展运动后加重,当时测血压170/100mmHg,无大汗、发热,持续1天左右,目前口服地奥心血康胶囊自觉有所好转,今为进一步治疗来院。病来患者无发热、咳嗽、咳痰,无气短及呼吸困难,夜间可平卧,无阵发性呼吸困难,经常熬夜,饮食及二便均正常,近期体重无明显变化。

既往史

否认糖尿病、冠心病等病史

查体

T:36.2℃,P:95次/分,R:16次/分,BP:178/116mmHg
神清语明,查体合作,口唇无发绀,颈静脉无怒张,浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率:108 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

2021-12-29至2021-12-30整夜睡眠呼吸监测报告诊断:重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴重度夜间低氧血症 。ALT 152.38 U/L, AST 113.83 U/L,肌酐96.79umol/L,尿酸 453 umol/L 血脂 总胆固醇 8.24 umol/L 甘油三脂 2.79umol/L LDL 5.72umol/L 醛固酮439.972 ARR 3.2, 肾上腺CT平扫:双肾上腺平扫未见明显异常,肝胆脾胰超声回报:脂肪肝超声所见,双肾皮质回声稍强。床旁心电图:窦性心律,下壁心肌梗死,T波改变。动脉硬化检测回报:中度动脉硬化。HbA1C 8.10%,尿微量蛋白(5项):b-MG(urine) 2.56mg/L,a1-MG 18.90mg/L,MA 596.00mg/L,TRU 35.60mg/L,IgU 47.60mg/L, NT-Pro BNP

【诊治过程】

初步诊断

高血压3级(很高危)血脂异常 高胆固醇血症 高甘油三脂血症 高低密度脂蛋白血症 高尿酸血症 肝功能不全

诊断依据

1.主诉:发现血压升高20年,心前区疼痛5天 

2.专科查体:T:36.2 ℃,P:95 次/分,R:14 次/分,BP:178/116 mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5 cm ,搏动范围正常,心前区未触 3.辅助检查:2021-12-22 北部战区总院 肝功 ALT 152.38 U/L, AST 113.83 U/L,肾功能:肌酐96.79umol/L,尿酸 453 umol/L 血脂 总胆固醇 8.24 umol/L 甘油三脂 2.79umol/L LDL 5.72umol/L 肾素 137.18 醛固酮439.972 ARR 3.2 2021-12-22 北部战区总院 肾上腺CT平扫:双肾上腺平扫未见明显异常

鉴别诊断

本病可与肾实质性高血压:肾脏炎症等肾实质病变是继发性高血压最常见的病因,表现为发现高血压时已出现蛋白尿、血尿、贫血等表现,肌酐清除率有所下降,肾脏穿刺活检有助诊断;

1.肾血管性高血压:其主要是由于肾血管狭窄至肾脏缺血及RAAS系统激活有关,多有发展迅速或突然加重,多有舒张压中、重度升高,查体上腹部或背部肋脊角处可及血管杂音,彩色多普勒超声可鉴别;患者入院后完善双肾、肾血管、肾上腺超声未提示明确异常,故除外肾血管性高血压。 2.原发性醛固酮增多症:本病特征为长期高血压伴低血钾,实验室检查可见低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多等,必要时彩超、CT等检查可协助明确;患者入院完善醛固酮卧立位化验及双肾上腺CT平扫均未见异常,除外原发性醛固酮增多症。

3.嗜铬细胞瘤:典型症状为阵发性血压升高伴心动过速,可有头痛、出汗、面色苍白等表现,血、尿儿茶酚胺及VMA测定有助诊断,彩超、CT、MRI等可定位;患者血压升高时缺乏典型的嗜铬细胞瘤相关症状,血、尿儿茶酚胺及VMA测定均正常。

4.皮质醇增多症:本病可伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、血糖增高等表现,24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多,地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助诊断;患者无典型的皮质醇增多症症状,且激素相关化验均正常。

5.主动脉缩窄:主要表现为上臂血压增高而下肢不高或降低,腹部听诊可有血管杂音,主动脉造影可明确相鉴别。相鉴别。患者查体未闻及大血管杂音。

诊治经过

入院后筛查继发性高血压病因,故降压药物的选择方面不适合应用可能影响继发高血压筛查的降压药物,比如β受体阻滞剂、ACEI及ARB等,故针对血压异常,予以地尔硫卓缓释胶囊90mg,日二次口服,特拉唑嗪2mg,每晚睡前口服,瑞舒伐他汀10mg,日一次口服,依折麦布10mg,日一次口服,多烯磷脂胆碱228mg,日三次口服,静脉注射液谷胱甘肽等对症治疗。患者入院后睡眠监测发现为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴重度夜间低氧血症 ,请呼吸科会诊建议行无创呼吸机治疗,每3-6月随访,病情变化随诊。患者住院10天后,患者自觉治疗效果良好,表现为血压逐渐控制平稳达标,好转后出院。

诊断结果

高血压3级(很高危)血脂异常 高胆固醇血症 高甘油三脂血症 高低密度脂蛋白血症 高尿酸血症 肝功能不全

【分析总结】


早期发现继发性高血压的至关重要,因为如果诊断及时,这些类型的高血压是可以长期治愈的,即使无法治愈,明确其诊断也能更好地控制高血压,并可预防高血压介导的器官损害和相关的心血管并发症。在实验室中,整晚多导睡眠图是阻塞性睡眠呼吸暂停患者的诊断金标准。它可以识别疾病的严重程度(即通过呼吸暂停/低通气指数(AHI)测量)、相关的睡眠障碍以及对治疗的反应。在无法进行此项检查的情况下,可以使用家庭睡眠呼吸暂停试验,尤其适用于怀疑患有阻塞性睡眠呼吸暂停无并发症的成人。目前认为合并OSAHS的高血压患者应在有效纠正睡眠呼吸暂停基础上,根据患者情况联合应用降压药物。有人认为,醛固酮受体拮抗剂、肾上腺素受体阻滞剂可有效降低该类患者血压,但此种观点尚需进一步证实。

病例来源:爱爱医

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