【病案介绍】
主诉
胸闷气短4个半月，水肿2个月，加重1个月
现病史
4个半月前出现活动后胸闷气短，不伴胸痛，休息数分钟后可缓解。2个月前患者自行口服中药后出现双下肢水肿，1个月前症状加重出现周身水肿，累及双下肢、面部、眼睑，胸闷气短加重，就诊于医院，诊断为心功能不全，予环磷腺苷、呋塞米、螺内酯、低分子肝素、氯化钾片、非布司他、美托洛尔、芪苈强心胶囊口服，经治疗后胸闷气短及水肿较前减轻。病来无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，偶有干咳无咳痰，有恶心，无呕吐，无腹痛，有腹泻1月余，无尿频、尿急及尿痛，无夜间憋醒，饮食及睡眠较差，精神及体力佳，小便正常，近期4个月体重下降3kg。
既往史
否认冠心病、糖尿病
查体
T：36.2℃，P：100次/分，R：13次/分，BP：118/74mmHg
神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：100次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢浮肿。
辅助检查
患者入院检查提示心脏超声（图1）：三尖瓣反流（中度），右室略大，左房略大，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。心电图（图2）：窦性心律，左前分支阻滞，前壁导联r波递增不良，ST-T改变。BNP：1200pg/ml,肌钙蛋白：0.005ng/ml。
【诊治过程】
初步诊断
心脏瓣膜病 三尖瓣关闭不全 心功能不全 心功能II级
诊断依据
主诉:胸闷气短4个半月，水肿2个月，加重1个月，患者存在气短、胸闷、下肢浮肿症状，查体心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。心彩超：三尖瓣反流（中度），右室略大，左房略大，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。
鉴别诊断
其他类型的心脏瓣膜疾病鉴别：
1.二尖瓣关闭不全，可以表现为收缩期杂音，杂音传导性，心脏超声可鉴别。
2.主动脉瓣关闭不全，表现为脉压差增加，周围血管症表现。
诊治经过
入院后针对患者三尖瓣中度反流，结合患者气短、下肢浮肿的症状，考虑为右心房前负荷增加，导致体循环淤血导致的相关症状，予以重组人利钠肽静脉泵入减轻心脏负荷，呋塞米静脉推注，螺内酯口服利尿治疗，同时加用芪苈强心胶囊口服调整心脏功能，琥珀酸美托洛尔控制心率，改善心肌重构。在强化扩血管、利尿、强心及对症治疗后，患者气短、下肢浮肿的症状明显减轻，每日出液量比入液量多300-500ml左右，治疗7天后，复查BNP：340pg/ml, 较入院明显缓解，患者心功能急性发作的情况得到有效控制，患者好转出院。
诊断结果
心脏瓣膜病，三尖瓣关闭不全，心功能不全，心功能II级
病例来源：爱爱医
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全部评论
一般单纯三尖瓣关闭不全不会进展这么快，这么年轻女性，出现心衰，还需要进一步检查，明确心衰原因及瓣膜关闭不全原因；需要动态观察心脏超声变化，需要排除心肌病。
右心功能不全的表现是比较典型的查出来右心瓣膜三尖瓣关闭不全也是客观存在的，但是可能还有其他的原因造成了右心衰，还要进一步寻找其他原因，瓣膜可以做微创手术解决根本问题。