摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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反复发作心慌竟是频发室早惹祸,射频消融根治症状完全缓解

于莎莎内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2022-12-02 09:47

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病例摘要

【基本信息】女,57岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】心律失常,频发室性期前收缩,心电生理检查及射频消融术后,右室流出道间隔部室早

【治疗方案】择期行心电生理检查及射频消融手术等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】心律失常,频发室性期前收缩

【病案介绍】

主诉

心悸30余年,加重2个月

现病史

该患者30年前因劳累及情绪激动后出现心悸,休息后可自行好转,就诊于当地医院行动态心电图检查,结果回报:室性期前收缩(具体不详),建议定期检查。此后上诉症状时有发作,未进行系统治疗。此后情绪激动时,偶有心悸发作,可自行好转。近2个月因情绪激动后上述症状再次加重伴心前区不适感、气短,为进一步诊治前来我院。病来,一般状态可,无胸闷胸痛,无恶心呕吐,无夜间憋醒,饮食可,睡眠差,二便正常,近期体重无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病及糖尿病病史

查体

T:36.0℃,P:84次/分,R:16次/分,BP:135/80mmHg
神清语明,查体合作,口唇无发绀,颈静脉无怒张,浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率:86次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

cTnI 0.063ng/mL,NT-Pro BNP 164.00pg/mL,ECG:窦律,室早三联律。动态心电图:窦律,偶发房早,频发室早,室早二、三连律,间位室早,多源室早。心脏超声:EF58%,左心略大,左室舒张功能正常,静息状态下左心收缩功能正常。

【诊治过程】

初步诊断

心律失常,频发室性期前收缩

诊断依据

患者存在发作性心慌症状,入院心电图及动态心电图均提示频发室早。

鉴别诊断

1.缺血性心肌病:由于冠状动脉病变引起的心肌供血不足可影响心脏传导系统导致各种心律失常的出现,心电图、冠脉CTA、冠脉造影等检查可协助鉴别; 

2.高血压性心脏病:长期高血压控制效果欠佳的患者多可出现心房增大、心室壁肥厚,常可出现房扑、房颤、束支传导阻滞等心律失常,高血压病史及超声心动图可助鉴别; 

3.原发性心肌病:各种原发性的心肌病变,可使传导系统出现异常,超声心动图可协助明确; 

4.老年退行性变:高龄,心脏传导系统退行性变可表现为各种心律失常,在排除其他器质性改变时可诊断。

诊治经过

完善术前检查:心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肝肾功离子等均未见异常,心脏超声:EF58%,左心略大,左室舒张功能正常,静息状态下左心收缩功能正常。择期行心电生理检查及射频消融手术,术中标测室早起源于右室流出道间隔部室早,此处用冷盐水消融导管以30W、43°反复放电消融,室早消失,于此点周围巩固放电240ms,观察30min后,静点异丙肾后无室早出现。术后复查动态提示偶发室早(100/24小时),患者心悸症状未再发作。

诊断结果

心律失常,频发室性期前收缩,心电生理检查及射频消融术后,右室流出道间隔部室早

【分析总结】


1.室早的治疗指征:(1)无结构性心脏病室早患者:1)对于无结构性心脏病患者,经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解为治疗指征。2)对于长时间影像学监测提示阶段性左室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者,无症状的频发室早亦需要治疗。3)对于室早>10000次/24h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查。(2)结构性心脏病室早患者:症状成为是否考虑治疗的主要根据。 

2.药物治疗:(1)对于无结构性心脏病且症状轻微的室早患者,首先是对患者进行健康教育,告知其室早的良性特性并给予安抚。(2)对于经医师解释并告知良性特性后症状仍然不能有效控制的患者,可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。

3.导管消融治疗:究竟在何种情况下考虑室早的导管消融尚未达成共识。(1)有学者以动态心电图室早负荷达到5% 作为标准。(2)国内有些心脏中心以每日室早总数超过10000次作为消融适应证。所以,导管消融仅适用于症状明显的频发室早患者。(3)对于那些经保守治疗症状仍然明显或高负荷室早伴左室收缩功能下降的高选择患者,建议导管消融。

4.室早性心肌病:推荐应用导管消融根除室早。

病例来源:爱爱医

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