主诉

腹痛2天，发热1天。

现病史

缘患者于2天前无明显诱因出现腹痛，部位不定，呈阵发性隐痛，无腹胀，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛等，曾在当地医院就诊，予对症处理，效果欠佳。1天前患者开始出现畏寒、发热，最高体温达39.2℃，仍有腹痛，性质同前，无四肢抽搐，无神志改变，曾在当地医院就诊，予抗感染、退热等处理后症状稍缓解，但反复。起病来，精神、睡眠、胃纳欠佳，大便时干，小便正常。

既往史

既往有“功能性肠病；慢性胃炎”病史10余年，曾多次在外院就诊，具体不详；有“颈椎病”史7年，曾在外院行康复治疗；有“高血压病”史4年，最高收缩压达170mmhg，现予“苯磺酸氨氯地平”控制血压，血压控制不详；有“脑出血”病史1年，曾在外院经保守治疗后，无遗留后遗症。否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“痢疾、伤寒、疟疾、肝炎”病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：39.1℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：117/68mmHg
一般情况：老年女性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹有轻压痛，以剑突下显著，无反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：神清，精神欠佳，腹平软，全腹有轻压痛，以剑突下显著，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

辅助检查

暂缺。

初步诊断

1.感染性发热；2.功能性肠病；3.慢性胃炎；4.高血压病2级 很高危组；5.颈椎病

诊断依据

1.女，70岁,腹痛2天，发热1天。既往有“功能性肠病；慢性胃炎；颈椎病；高血压病；脑出血”病史。 

2.专科检查：神清，精神欠佳，腹平软，全腹有轻压痛，以剑突下显著，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 

3.根据患者既往病史、症状及体征可支持诊断。

鉴别诊断

急性胰腺炎：支持点：有腹痛、发热  不支持点：无暴饮暴食史  结论：暂不排除，可完善胰腺炎二项进一步鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查。患者腹痛明显，以上腹部为主，呈阵发性隐痛，无腹胀，无畏寒。血常规：白细胞20.14*10^9/l↑；中性粒细胞比率92.5%↑；血型鉴定：Ｏ型RH（+）；血清肌钙蛋白I定量0.053ng/ml↑；降钙素原检测39.67ng/ml↑；C—反应蛋白测定 104.93mg/L↑；生化：AST 51.69U/L↑；葡萄糖测定7.71mmol/L↑；钾测定 3.19mmol/L↓；氯测定 94.9mmol/L↓；心功：血清肌酸激酶测定 421.08U/L↑；乳酸脱氢酶测定 245.08U/L↑；凝血四项、胰腺炎二项、涂片找疟原虫未见异常。肝胆脾胰+双肾输尿管膀胱(彩超)示：肝左叶混合回声团，性质待定，建议进一步检查；胆囊多发结石。胸片示：1、双上肺继发性结核；2、主动脉硬化。结合患者验血结果，考虑感染性发热，感染灶尚不明确，继续追踪相关检查结果回报，治疗上暂予头孢噻肟钠舒巴坦钠3g每日2次抗感染。CT增强扫描；胆道轻度梗阻；胆囊结石；双肾结石；腹主动脉（L3-L4水平）及双侧髂总动脉增宽，考虑动脉瘤，建议进一步CTA检查；双肺下叶渗出性病变。患者查彩超提示肝左叶混合回声团，性质待定，告知患者家属病情，予完善上腹部CT检查进一步明确；胸片提示双上肺继发性结核，追问病史，既往有肺结核病史，曾予抗结核治疗，具体不详，暂予观察，嘱出院后当地慢病站进一步诊治。上腹部CT增强示：肝左叶改变，考虑炎性病变并脓肿形成。 根据患者病情，治疗上予以注射用奥美拉唑钠60mg每日1次、喜炎平注射液250mg每日1次护胃、消炎治疗。同时予以口服氯化钾缓释片0.5g每日3次、盐酸异丙嗪注射液25,mg肌肉注射等治疗。经过积极治疗后，患者病情症状有好转，复查血象较前下降，今患者及家属要求出院，考虑患者肝脓肿，不排除肿瘤病变，病情重，告知患者及家属病情及风险性，患者及家属仍坚持要求出院，予签字办理。嘱回当地医院继续抗感染治疗。

诊断结果

1.肝脓肿；2.胆道低位梗阻 原因待查；3.胆囊结石；4.功能性肠病；5.慢性胃炎；6.腹主动脉瘤；7.高血压病 2级 很高危组；8.颈椎病；9.肾结石；10.继发性肺结核

肝脓肿属于一种肝脏化脓性病变，是多种微生物感染所致，在临床方面主要分为三种类型，发病几率最高的就是细菌性肝脓肿，也存在有真菌性和阿米巴性肝脓肿的情况，但病例极少。其致死率非常高，在得不到及时治疗的情况下甚至可高达30%，因此务必要提高警惕性。若想及时治愈肝脓肿，患者必须进行综合治疗，建议大剂量使用抗生素，根据感染类型使用抗真菌和抗阿米巴药物。同时需要在B超下对脓肿做穿刺手术，以尽可能将脓液吸除干净，而对于病情较为严重的患者，可能就需要第一时间接受肝叶和肝脏切除手术。