剧烈胸痛竟是心肌桥所致，药物治疗有效缓解症状

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发布人：

于莎莎内科-心血管内科副主任医师

更新时间：2023-11-01 14:30

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内科病例心血管内科病例 · 冠心病 · 不稳定型心绞痛 · 冠脉造影术后 · 心肌桥

病例摘要

【基本信息】女，57岁，退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠心病不稳定型心绞痛冠脉造影术后心肌桥

【治疗方案】予阿司匹林100mg，日一次口服，氯吡格雷75mg，日一次口服抗血小板治疗，阿托伐他汀20mg，日一次口服，依折麦布20mg，日一次口服降脂稳定斑块等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠心病不稳定型心绞痛冠脉造影术后心肌桥

【病案介绍】

主诉

反复胸痛伴胸闷气短2年，加重3个月

现病史

2年前开始出现劳累胸痛，伴有后背部疼痛，胸闷气短，头晕头痛，休息数分钟后自行缓解，没有就医治疗过。此后上述症状反复发作，多由劳累及情绪激动诱发，休息或服用硝酸酯类药物约数分钟可缓解。近3个月来上述症状加重，发作较前频繁，疼痛性质较前剧烈，持续时间较前延长，活动耐力减低。

既往史

否认高血压、糖尿病等疾病

查体

T：36.4℃，P：80次/分，R：14次/分，BP：120/60mmHg
神清语明，查体配合，睑结膜略苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动向左下移位，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好，双下肢不肿。

辅助检查

cTnI：0.000ng/ml,CK-MB:0.70ng/ml, NT-ProBNP:58.44pg/ml, 心脏超声：EF59%，二尖瓣反流（微量-轻度），主动脉瓣退行性变，左室舒张功能正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。心电图：窦性心律，V1-V6导联T波低平倒置，肢体导联T波低平。

【诊治过程】

初步诊断

冠心病不稳定性心绞痛

诊断依据

患者有典型发作的胸痛、胸闷不适，近3个月上述症状加重，心电图提示T波低平。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死：患者疼痛性质剧烈，持续时间明显延长，多超过30分钟，有时可长达数小时，含服硝酸酯类药物不能使之缓解；心电图中相关导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示心肌酶学标志物增高等。

2.心脏神经症：患者胸痛为短暂（数分钟）的刺痛或持久（数小时）的隐痛或灼痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸；胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不再疲劳的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才\"见效\"，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

3.主动脉夹层：高血压为导致本病的重要因素；患者表现为突发剧烈的胸痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，伴有心动过速，血压更高，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，二维超声心动图检查X线或磁共振体层显像有助于诊断。4.需与心脏以外原因引起的胸痛鉴别，如食管疾病、消化性溃疡、肌肉骨骼疾病、肋软骨炎等。

诊治经过

入院后考虑患者存在反复胸痛症状，结合心电图T波改变，考虑冠心病诊断不能除外，给予阿司匹林100mg，日一次口服，氯吡格雷75mg，日一次口服抗血小板治疗，阿托伐他汀20mg，日一次口服，依折麦布20mg，日一次口服降脂稳定斑块，尼可地尔20mg，日三次口服缓解劳累后胸痛症状。择期完善冠脉造影评估，造影结果右冠状动脉后降支50%狭窄，左前降支远段20%狭窄，可见肌桥（收缩期最重狭窄程度30%）。改双抗为单吃阿司匹林100mg，日一次口服，继续阿托伐他汀20mg，日一次口服，依折麦布20mg，日一次口服，加用合贝爽90mg，日一次口服缓解心肌桥症状。经过5天的药物治疗后，患者胸痛症状明显缓解，好转出院。

诊断结果

冠心病不稳定型心绞痛冠脉造影术后心肌桥

【分析总结】

治疗有症状的心肌桥患者存在不同的治疗策略。并发症会影响这些患者的治疗选择，如冠心病、takotsubo心肌病、肥厚性心肌病。大多数有症状的患者对β受体阻滞剂治疗有反应。对于对药物治疗没有反应的症状持续的患者，可以考虑手术治疗。目前临床上药物治疗主要包括β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，伊伐布雷定，及抗血小板药物（当存在亚临床动脉粥样硬化时，应考虑对心肌桥患者使用抗血小板治疗，可以减少未来不良心脏事件的发生）治疗等。

病例来源：爱爱医

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