主诉

咳嗽2天，伴腹泻1天。

现病史

患者缘3天前在外应酬后出现咳嗽、咽部不适，无咯痰遂前往老隆镇卫生院诊治（具体不详），昨天解黄色水样便，约10余次，无里急后重感，脐周隐痛。自发病后，患者无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无呕血，无柏油样大便，无腰痛，无血尿及酱油样小便，大便正常，小便黄赤。

既往史

患者诉既往2011年有“肩锁静脉曲张”病史，于外院行微创手术治疗（具体不详），术后恢复良好。否认“冠心病、高血压病、糖尿病”等病史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.1℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：120/86mmHg
一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率70次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查

暂缺

初步诊断

1.腹泻查因：细菌性肠炎？病毒性肠炎？ 2.急性咽炎

诊断依据

1.男，36岁,咳嗽2天，伴腹泻1天。 

2.专科检查：双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

鉴别诊断

伤寒：消化道传染性疾病，发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。肥达氏可进一步明确。

诊治经过

入院后完善相关检查，患者有咳嗽、咽部不适，解黄色水样便，约3余次，并伴有纳差，无里急后重感，脐同隐痛。辅助检查：血常规：白细胞 7.38 10^9/l、中性粒细胞比率 82.6 %↑、淋巴细胞比率 10.6 %↓、红细胞 5.43 10^12/l、血红蛋白 158 g/l。降钙素原检测 0.105 ng/ml↑。肝功：血清丙氨酸氨基转移酶测定 49.36 U/L↑、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 21.03 U/L、血清总胆红素测定 11.60 μmol/L、血清直接胆红素测定 2.46 μmol/L、血清总胆汁酸测定 2.77 μmol/L。电解质：钠测定 142.5 mmol/L、钾测定 4.66 mmol/L、钙测定 2.26 mmol/L、锌测定 9.32 umol/L↓。血脂：总胆固醇 6.08 mmol/L、甘油三酯 1.30 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 4.51 mmol/l↑。心酶、肾功、大便常规、尿常规、肺炎支原体、衣原体、传染病五项未见异常。DR检查:心肺膈未见异常。彩色B超检查:肝囊肿。胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常声像。辅助检查：伤寒杆菌菌体抗原 阴性(-)、伤寒杆菌鞭毛抗原 阴性(-)、肝吸虫抗体 阴性(-) 。 结合患者病史、体征及辅查初步诊断：1.感染性腹泻 2.急性咽炎。治疗上予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g每日2次、喜炎平注射液500mg每日1次抗炎、抗感染治疗。同时予以口服益气健脾口服液20ml每日2次、蒙脱石散3g每日3次止泻治疗。经过住院治疗5天，无腹痛腹泻，无纳差、恶心呕吐。病情治愈出院。

诊断结果

1.感染性腹泻 2.急性咽炎。

感染性腹泻的患者主要是进行饮食调理、补液和抗感染治疗。感染性腹泻主要是由于细菌感染引起的胃肠道黏膜充血、水肿。患者一旦发生感染性腹泻，首先应该卧床休息，避免过度劳累，同时要以清淡的食物为主，急性期可以暂时不要吃其它食物，适当地喝米汤或清蛋白，促进胃肠道黏膜的修复。如果患者有严重的恶心、呕吐症状，要注意及时给患者进行补液治疗，防止发生电解质紊乱和酸碱失衡，发热时可以服用解热镇痛的药物进行对症治疗。严重感染的患者需要进行药物敏感试验，根据试验结果选择合适的抗生素进行静脉点滴或口服。