主诉

发热伴咳嗽、咳痰3天。

现病史

缘患者于1周前无明显诱因出现发热，最高体温达38℃，伴咳嗽、咳黄色粘痰，有咽痛，无胸痛、胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无四肢抽搐，无神志改变等，为进一步诊治。

既往史

既往有“乙肝肝硬化、食管静脉曲张”病史3年，平素服用“富马酸替诺福韦二吡呋酯片”抗乙肝病毒治疗；有“泌尿系结石”病史，具体不详。否认“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认“痢疾、伤寒、疟疾、结核病”史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：109/84mmHg
一般情况：中年男性，发育正常，营养良好，肝病面容，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿罗音，无哮鸣音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率111次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：神志清，精神尚可，肝病面容，咽充血，双侧扁桃体未见明显肿大，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿罗音，无哮鸣音，心腹查体未见明显异常。

辅助检查

肝胆脾胰B超：肝实质回声增粗增强，符合肝硬化声像；肝囊肿；脾大。

初步诊断

1.发热查因：肺部感染？ 2.肝硬化； 3.肝囊肿

诊断依据

1.男，49岁,发热伴咳嗽、咳痰3天。既往有“乙肝肝硬化、食管静脉曲张”病史3年，平素服用“富马酸替诺福韦二吡呋酯片”抗乙肝病毒治疗。 

2.专科检查：神志清，精神尚可，肝病面容，咽充血，双侧扁桃体未见明显肿大，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿罗音，无哮鸣音，心腹查体未见明显异常。 

3.根据患者病史、症状、体征及辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

流感：多有发热、头晕、全身肌肉酸痛等症状，暂不考虑，必要时可完善流感A+B进一步鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，入院后血常规：血常规：白细胞 4.65*10^9/l；中性粒细胞比率 74.2%↑；淋巴细胞比率 18.6%↓；嗜酸性粒细胞比率 0.1%↓；降钙素原检测 0.276ng/ml↑；生化：ALT 58.14U/L↑；AST 87.22U/L↑；血清白蛋白测定 27.25g/L↓；血清总胆红素测定 31.62μmol/L↑；血清直接胆红素测定 14.20 μmol/L↑；血清间接胆红素测定 17.42umol/L；血清总胆汁酸测定 67.07μmol/L↑；血清胆碱脂酶测定 2447.10↓；血清尿酸测定 161.41umol/L↓；二氧化碳 19.31mmol/L↓；总胆固醇 2.50mmol/L↓；C—反应蛋白测定 41.34mg/L↑；红细胞沉降率测定 13mm/h；涂片找疟原虫 未找到疟原虫 。胸部CT示：双肺多发渗出性病变，考虑双肺感染性病变，未排除真菌感染，请结合临床相关实验室检查，建议治疗后复查；纵隔多发淋巴结；右位主动脉弓及右侧胸降主动脉；肝硬化并脾大；肝内低密度灶，建议CT增强扫描；食管下段、脾静脉及左肾上极周围静脉曲张。乙肝三对：乙型肝炎表面抗原测定 >250.0000(阳性) ↑；乙型肝炎e抗体测定 1.918(阳性)；乙型肝炎核心抗体测定 >10.000(阳性) ↑；乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原49.722(阳性)；尿常规：尿蛋白质 2+↑；大便常规：潜血试验 ± ↑结合患者胸部CT结果，症状、体征，诊断为肺部感染、乙型肝炎后肝硬化失代偿期、肝囊肿。 治疗上予以注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠1.6g每日2次抗感染治疗。同时予以口服复方福尔可定口服液10ml每日3次、苏黄止咳胶囊1.35g每日3次祛痰止咳。入院后第3天，真菌涂片、肥达氏未见异常。细菌培养：正常菌伴真菌生长。予停用抗生素，加用伊曲康唑胶囊0.2g每日1次抗真菌治疗。患者既往有“肝硬化”病史，加用多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次、康艾注射液40ml每日1次治疗。肝功能示血清白蛋白测定 27.25g/L↓，存在低蛋白血症，为纠正低蛋白血症，家属要求自备药品输人血白蛋白治疗。经过住院治疗13天，患者精神尚可，咳嗽、咳痰较前缓解，无畏寒、发热，无胸痛、胸闷、气促，无腹痛、腹胀等。

诊断结果

1.肺部真菌感染； 2.乙型肝炎后肝硬化失代偿期； 3.肝囊肿

肺部真菌感染常继发于严重的原发病，患者的症状、体征通常没有特异性，某些隐匿性感染，患者甚至没有一些明显的症状、体征，患者可以自愈，但患者也会出现以下症状:1、流感症状:如发热、畏寒、头痛、流鼻涕、关节痛、肌肉痛等;2、肺部表现:患者的症状类似于肺炎、支气管炎，可能与一般的细菌性肺炎不好鉴别，患者有发热、咳嗽、咳痰等症状，甚至部分患者可以有咯血、胸闷、气短等症状; 3、结核样表现:如细菌的组织胞浆菌病等，甚至有的患者症状类似肺结核，可以有干咳、低热、盗汗、咯血、胸痛等症状，此外还有的患者可以形成脓肿、脓胸。 肺部真菌感染，有多种治疗方案，以药物抗真菌治疗为主，药物治疗需要根据不同真菌类型选择用药。如果是支气管念珠菌病，可以选用氟康唑、伊曲康唑、氟康唑联合伏立康唑、棘白菌素类，可以治疗原发性念珠菌性肺炎。