主诉

乏力、纳差、尿黄10余天。

现病史

患者于10余天前开始无明显诱因下出现乏力、纳差、尿黄，活动时较平时易疲劳，每餐进食量少，半流质食物约300ml，尿液呈深黄色，量较正常少，无发热、畏寒，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，未用药治疗，具体不详，上述症状无好转，昨天于当地卫生院住院治疗，考虑肝功能不全建议转院，今天来我科就诊拟“肝功能不全“后收住入院，起病以来，患者精神、睡眠欠佳，大便正常。

既往史

患者近1月来因自觉“感冒”坚持服用速效伤风胶囊治疗。患者否认有食鱼生史。否认冠心病、高血压病、糖尿病史，有近1年牙龈出血史，未诊治。否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：100/67mmHg
老年女性，发育正常，营养中等，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜轻度黄染，未见皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率60次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体见专科情况。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：全身皮肤黏膜、巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹平软，无压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

ALT387.31U/L、AST484.3U/L、TBIL63.5μmol/L

初步诊断

1.药物性肝炎？肝硬化？   2.肝功能不全

诊断依据

1.女，65岁,乏力、纳差、尿黄10余天。

2.专科检查：全身皮肤黏膜、巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。腹平软，无压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

3.根据辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

慢性乙型肝炎：有肝炎病史， 暂不排除，可完善乙肝三对等进一步鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，白细胞 2.44×10^9/L、血红蛋白(HGB) 108 g/L、中性粒细胞比率(Neu) 74.7 %、中性粒细胞比率(Neu) 74.7 %、血小板比积(PCT) 0.09 %、血清丙氨酸氨基转移酶测定 441.00 U/L、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 649.00 U/L、血清Y-谷氨酰基转移酶测定 65.00 IU/L、血清总胆红素测定 57.77 μmoL/L、二氧化碳 16.90 mmoL/L、钾测定 3.41 mmoL/L、锌测定5.70 umoL/L、总胆固醇3.52 mmoL/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.80 mmoL/L↓。低密度脂蛋白胆固醇 1.32 mmoL/L、血清载脂蛋白AⅠ测定 0.72 g/L、血浆凝血酶原时间测定 13.9 秒、活化部分凝血活酶时间 36.3 秒、甲型肝炎抗体测定(HAV-IgM) 0.022(阴性) 。 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg) >250.0000(阳性) 、乙型肝炎e抗体测定(HBeAb) 1.172(阳性) 、乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原 141.935(阳性) ， 上、下腹部CT：肝右叶囊肿，考虑肝硬化并脾大，建议增强扫描；左肾下极复杂性囊肿；下腹部CT扫描未见明确异常。 予护肝、降酶，退黄，营养补液等对症支持治疗。 患者检查结果：HBV DNA阳性，6.75x10的7次方，患者肝功能失代偿、乙型肝炎肝硬化患者，予恩替卡韦分散片每次0.5 mg,每日1次/1天口服抗病毒治疗。同时予以舒肝宁注射液10ml每日一次，多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次，葡醛酸钠注射液0.399g每日一次进行护肝降酶治疗。予以联苯双酯滴丸9mg每日三次治疗。经过住院治疗13天，患者病情好转，各项症状均得到有效缓解。

诊断结果

1.肝硬化失代偿期  2.肝功能不全 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.脾大  5.低蛋白血症 6.血小板减低  7.中度贫血 8.肝右叶囊肿 9.胆囊小结石 10.左肾中下极囊肿

患者为乙型肝炎肝硬化失代偿期，对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，治疗上使用了恩替卡韦进行抗病毒治疗，治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。需要注意的是，干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。 治疗期间一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。注意病情变化，定期做好复查。患者间有牙龈出血的情况，主要是和肝硬化导致肝脏合成凝血因子减少及脾功能亢进所致血小板减少有关。