主诉

全身黄染、腹胀、尿少、乏力、纳差伴双下肢浮肿半月。

现病史

缘患者半月前始出现全身黄染，伴腹胀、尿少、纳差，曾入住外院治疗，予抗病毒、抗感染、补充白蛋白等治疗，效果不佳，黄染未消退，腹胀程度加重，伴双下肢浮肿，今日为继续治疗再次入住我院。病后精神胃纳较差，睡眠一般，小便色黄，量少，大便密结，无黑便。

既往史

既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
中年男性，发育正常，营养良好，肝病面容，神志清，精神疲倦，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，无皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率78次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，全腹未见肠型及蠕动波，腹软，全腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。

辅助检查

彩色B超：肝实质回声稍增粗，考虑肝硬化可能。胆囊壁增厚。副脾。双肾结石。腹水。DR胸片提示：心肺膈未见异常。查血浆凝血酶原时间测定 36.6 秒↑。血清肌钙蛋白I定量 0.02 ng/ml↑。血清丙氨酸氨基转移酶测定 71.36 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 91.65 U/L↑。血清白蛋白测定 40.78 g/L。血清总胆红素测定 689.03 μmol/L↑。血清直接胆红素测定 391.85 μmol/L↑。血清间接胆红素测定 297.2 umol/L↑。白细胞 15.74 10^9/l↑。

初步诊断

1.慢乙肝（重度） 2.乙肝肝硬化失代偿期 3.急性腹膜炎？ 4.慢性胆囊炎 5.双肾结石

诊断依据

1.全身黄染、腹胀、尿少、乏力、纳差伴双下肢浮肿半月。 

2.专科检查：全身皮肤黏膜重度黄染，巩膜黄染，见有肝掌，腹膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛，腹水征阳性。双下肢中度浮肿。 

3.根据辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

肝性脑病：患者重度黄染，精神疲倦，反应稍迟钝，需警惕肝脑前期可能，继续观察病情可鉴别。

诊治经过

入院后完善相关检查，发现患者凝血较差，病情危重，查 PT36.6 秒↑。活化部分凝血活酶时间 85.2 秒↑。血浆纤维蛋白原测定 0.355 g/L，前后输注血浆450ml治疗。患者白细胞持续升高，考虑不排除腹膜炎的情况，遂进行输注头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g每日两次，注射用头头孢孟多酯钠3g每日两次，抗感染治疗观察。 入院后检查血清肌钙蛋白I定量 0.02   ng/ml↑。血浆凝血酶原时间测定 36.6 秒↑。活化部分凝血活酶时间 85.2 秒↑。凝血酶时间测定 29.5 秒↑。血清丙氨酸氨基转移酶测定 71.36 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 91.65 U/L↑。血清白蛋白测定 40.78 g/L。血清总胆红素测定 689.03 μmol/L↑。血清直接胆红素测定 391.85 μmol/L↑。血清间接胆红素测定 297.2 umol/L↑。白细胞 15.74 10^9/l↑。中性粒细胞比率 62.5 %。曾主任查房后指示：患者病情详细，曾于我科及广州中山三院诊治，诊断1.重症肝炎2.慢乙肝3.乙肝肝硬化4.急性腹膜炎5.慢性胆囊炎6.双肾结石。 同时予以康艾注射液40ml每日一次增强免疫力，葡醛酸钠注射液0.4g每日一次、多烯磷脂酰胆碱注射液10ml每日一次进行护肝治疗，注射用奥美拉唑60mg每日两次进行抑酸护胃治疗。常规治疗后，在入院的第五天，患者有异常行为，烦躁表现，考虑肝性脑病前期，遂加用呋塞米20mg每日一次利尿、口服乳果糖5ml tid预防脑水肿。经过住院治疗14天后，患者面色晦暗，全身黄染程度无变化，诉乏力纳差，伴腹痛腹胀，伴双下肢轻度浮肿。尿量正常，大便密结。心肺无特殊，腹膨隆，腹水征阳性。病情大致稳定。患者强烈要求出院。

诊断结果

1.重症肝炎；2.慢乙肝；3.乙肝肝硬化失代偿期；4.急性腹膜炎；5.慢性胆囊炎；6.双肾结石。

重型肝炎又称肝功能衰竭，多种因素造成严重的肝损害，导致其合成、排泄及生物转化等功能产生严重障碍。临床表现以疲劳、出血、黄疸、肝性脑病、腹水等为主。病因包括肝炎病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、疱疹病毒等，寄生虫、持续感染、败血症、肝豆状核变性、遗传代谢紊乱、妊娠肝炎等病原体感染均可引起严重的肝脏炎症性疾病。该病例是由于乙型肝炎病毒导致的。所以警示我们，乙肝病毒感染后，是需要积极的进行治疗的，并且需要定期的做好复查的。