摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中年男性反复咳嗽,检查后原来是“它”引起

余国伟内科-感染内科 主治医师

更新时间:2023-12-26 09:37

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病例摘要

【基本信息】男,36岁

【发病原因】结核分枝杆菌感染

【临床诊断】1.肺结核;2.肺部感染

【治疗方案】使用苏黄止咳胶囊1.35g tid、使用灭菌注射水2l+吸入异丙托溴铵溶液250ug+布地奈德混悬液1mg雾化吸入q8h止咳化痰等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肺结核

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽2月余,加重伴气促1周。

现病史

患者于2月余前不慎受寒后开始反复咳嗽,间有少许咳痰,痰色黄白,无胸闷气促,无发热畏寒。患者咳嗽反复不愈,间断在当地诊所治疗(诊治过程不详)。1周前,患者咳嗽症状加重,无明显咳痰,伴有气促,活动后加重,经休息后可稍缓解,在当地诊所治疗后无明显好转。现患者为行进一步治疗,于今日来我院就诊,急诊查胸部CT提示:肺部感染。

既往史

既往体健,否认冠心病、高血压病、糖尿病病史,否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:118次/分,R:18次/分,BP:119/75mmHg
一般情况:36岁男性,发育正常,营养良好,无贫血貌,神志清,精神差,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,呼吸音增粗,可闻及散在湿性啰音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无震颤及心包摩擦感,心浊音界正常。 专科查体:胸廓对称无畸形,双侧胸廓呼吸动度一致,双肺呼吸音增粗,可闻及散在湿啰音。心率118次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

辅助检查

血气分析:动脉血酸碱度 7.477 ↑。氧合指数 348.4 mmHg↓。二氧化碳分压(PCO2) 33.9 mmHg↓。红细胞压积(HCT) 29 %↓。乳酸(Lac) 2.8 mmol/L↑。血常规:白细胞 12.57 10^9/l↑。中性粒细胞数 10.32 10^9/l↑。中性粒细胞比率 82.1 %↑。血小板数 391 10^9/l↑。红细胞 2.94 10^12/l↓。血红蛋白 85 g/l↓。生化:血清丙氨酸氨基转移酶测定 53.65 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 44.82 U/L↑。血清总胆红素测定 7.29 μmol/L。血清总胆汁酸测定 20.54 μmol/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定 5.57 U/L。肌酐测定 36.07 umol/L↓。降钙素原检测 0.615 ng/ml↑。活化部分凝血活酶时间 39.1 秒↑。凝血酶时间测定 16.7 秒↑。胸部(CT增强扫描)示:双肺多形态病变,考虑结核可能性大,建议治疗后复查及结合痰检查。

【诊治过程】

初步诊断

肺部感染

诊断依据

1.男,36岁,反复咳嗽2月余,加重伴气促1周。 

2.专科检查:胸廓对称无畸形,双侧胸廓呼吸动度一致,双肺呼吸音增粗,可闻及散在湿啰音。心率118次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 

3.根据辅助检查可支持诊断。

鉴别诊断

肺肿瘤:肺肿瘤患者早期也表现为反复干咳,查胸部CT、肿瘤指标等可助鉴别。

诊治经过

入院后予完善相关检查,查血气分析:动脉血酸碱度 7.477 ↑。氧合指数 348.4 mmHg↓。动脉血氧饱和度 97.3 %。二氧化碳分压(PCO2) 33.9 mmHg↓。氧分压(PO2) 84.4 mmHg。血常规:白细胞 12.57 10^9/l↑。中性粒细胞数 10.32 10^9/l↑。中性粒细胞比率 82.1 %↑。血小板数 391 10^9/l↑。血红蛋白 85 g/l↓。生化:血清丙氨酸氨基转移酶测定 53.65 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 44.82 U/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定 5.57 U/L。血清总胆红素测定 7.29 μmol/L。肌酐测定 36.07 umol/L↓。降钙素原检测 0.615 ng/ml↑。糖化血红蛋白测定 6.1 %↑。肺炎衣原体(CPN-IgG) 阳性(+) ↑。超敏C反应蛋白 43.46 mg/L↑。结核抗体 阳性(+) ↑。胸部(CT增强扫描)示:双肺多形态病变,考虑结核可能性大,建议治疗后复查及结合痰检查;右侧心膈角区、右膈下、双侧腋窝、双肺门及纵隔多发淋巴结肿大;双侧胸腔少量积液。 使用苏黄止咳胶囊1.35g tid、使用灭菌注射水2l+吸入异丙托溴铵溶液250ug+布地奈德混悬液1mg雾化吸入q8h止咳化痰治疗,哌拉西林钠舒巴坦钠ivdrip q8h抗感染治疗,予以常规使用异烟肼片300mg qd、吡嗪酰胺片750mg qd、利福平胶囊300mg qd、盐酸乙胺丁醇片0.25g qd四联抗结核治疗,结合复方甘草酸苷胶囊150mg tid护肝治疗。经过积极治疗,住院8天,症状好转出院。

诊断结果

1.肺结核;2.肺部感染。

【分析总结】


肺结核是慢性消耗性疾病,抗结核的治疗需要坚持,而且需要定期的检测肝功能、肾功能,因为抗结核药物是有肝肾损害的副作用的。此外,还需要加强营养的摄入,保证营养才能加强免疫力,才能更好的恢复。肺结核主要是感染结核杆菌导致的,对于一些免疫力低下的人群,如老人、儿童、艾滋病患者、肿瘤病人等,接触结核杆菌后就大概率会导致结核杆菌发病。此外一些滥用药物的患者,如不合理使用抗生素的、吸烟的、本身有肺部疾病的人群,也可能诱发肺结核的。肺结核一旦确诊后,需要遵循早期、联合、全程、适量、规律等原则进行治疗,经过系统的治疗,是可以治愈的。

病例来源:爱爱医

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测试2016 脊柱外科医师

写的很详细,值得学习,**

陈晓蛟 呼吸内科医师

非常有意思的病例,学习了

刘宏宇 风湿免疫内科副主任医师

很好的病例,值得学习,感谢作者分享