【病案介绍】
主诉
反复咳嗽、咯痰1年，再发加重15天。
现病史
患者1年前在四都镇居住时，出现发热、咳嗽等肺部感染症状，抗感染治疗后好转，但咳嗽、咯痰反复发作，痰液黄色、粘稠。20天前因腹泻，每天10多次，在当地卫生站治疗，有所好转，腹泻次数减少，现每天2-3次，15天前出现咳嗽、咯白色稠痰，并声音嘶哑。自发病后，患者无午后潮热、胃纳差、体重进行性下降。
既往史
既往体健，否认冠心病、高血压病、糖尿病病史，否认痢疾、伤寒、疟疾、肝炎、结核病史及密切接触史。无外伤手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：105/75mmHg
一般情况：中年女性，发育正常，消瘦，营养差，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
辅助检查
CT提示：考虑双肺支气管扩张并炎症，未排除结核，建议治疗后复查。B超：胆囊息肉。双肾结石。
【诊治过程】
初步诊断
1.支气管扩张并感染 2.重度营养不良。
诊断依据
1.女，31岁,反复咳嗽、咯痰1年，再发加重15天。
2.消瘦、恶病质，全身皮肤黏膜无苍白、黄染，头颅无畸形，瞳孔对称，心律齐，双肺呼吸音粗，双肺底有少细湿罗音。
3.根据辅助检查可支持诊断。
鉴别诊断
1.结核病：支持点：消瘦、慢性咳嗽、咯痰史。 不支持点：无明确传源接触史，无午后潮热。结论：暂不排除结核病史，可完善痰栓、结核T细胞试验。
2.消化道恶性肿瘤：支持点：消瘦、恶病质，大便性状改变20天。 不支持点：水样腹泻、无血便。结论：不完全排除，完善肿瘤相关指标，必要时结肠镜检查、下腹部CT检查。
诊治经过
入院后完善相关检查，如ECG、三大常规、生化等。检查结果示：超敏C反应蛋白67.63mg/L、降钙素原检测0.39ng/ml、白细胞12.98x 10⁹/L、血红蛋白74g/L、结核菌素涂片找到抗酸杆菌，治疗上予以拉氧头孢钠、喜炎平注射液、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液进行抗炎、抗感染治疗；由于患者咳嗽咳痰，所以使用盐酸氨溴索注射液止咳祛痰治疗。同时予以益气健脾口服液、复方消化酶胶囊进行补气、助消化。明确诊断为肺结核后，予以异烟肼片300mg qd、吡嗪酰胺片750mg qd、利福平胶囊300mg qd、盐酸乙胺丁醇片0.25g qd四联抗结核治疗，结合肝太乐0.2g tid护肝治疗。经过住院治疗8天后，患者症状明显好转，遂要求出院，嘱咐继续服药治疗，定期复查。
诊断结果
1.肺结核；2.支气管扩张并肺部感染；3.重度营养不良；
病例来源：爱爱医
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谢谢分享，学习了