主诉

右足跟肿痛伴无力10个月，加重1个月。

现病史

患者于10个月前，慢跑时出现右足跟腱部位肿胀疼痛，于当地医院就诊，诊断为跟腱周围炎，口服外用非甾体抗炎药物，局部封闭治疗，症状有所缓解，但行走无力，1个月前症状加重，逐来就诊，门诊摄X光片示：右足跟腱止点部位钙化，MR示：右跟腱止点钙化部分撕裂。门诊以右足跟腱炎为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未到过疫区，无不良嗜好。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，主动体位，步入病房，步态蹒跚，表情略痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。心肺腹未见明显异常。 专科检查：右跟腱止点处略肿胀，右跟骨结节上2-4厘米处凹陷，压痛阳性，右踝关节活动可，休息时右跟骨结节较对侧延长约1.0厘米，Thompson试验阳性。

辅助检查

X光片示：右足跟腱止点部位钙化。 MR示：右跟腱止点钙化部分撕裂。

初步诊断

右侧止点钙化性跟腱炎 右跟腱病理性部分断裂

诊断依据

1.病史：右足跟肿痛伴无力10个月，加重1个月。

2.查体：右跟腱止点处略肿胀，右跟骨结节上2-4厘米处凹陷，压痛阳性，右踝关节活动可，休息时右跟骨结节较对侧延长约1.0厘米，Thompson试验阳性。

3.影像学检查：X光片示：右足跟腱止点部位钙化。 MR示：右跟腱止点钙化部分撕裂。

鉴别诊断

1.踝关节炎；踝关节炎可由关节感染、类风湿和痛风等因素引起，除可能出现脚跟疼痛、肿胀外，还常表现为关节僵化、活动受限等症状，这些症状时而加重时而减轻，时而出现时而消失，X线检查发现关节面软骨硬化和骨质增生，该患无上述症状可鉴别。

2.跟骨骨折；多发生在高空坠落跟骨遭受撞击后，除可能出现脚跟疼痛、肿胀外，患者还会出现皮下淤血、瘀斑等症状，查体时可以听到骨折处有骨擦音，X线检查发现骨结构破坏和移位，该患无上述病史及症状，影像学无骨折故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，经讨论后确定诊断为右侧止点钙化性跟腱炎、右跟腱病理性部分断裂，由于目前局部疼痛明显，行走无力，继续保守治疗效果不佳，故选择手术治疗，于入院第3天椎管内麻醉下切开足跟腱止点清理、踇长屈肌腱转位跟腱止点重建手术治疗。术后石膏托跖屈位固定6周，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，术后48小时内给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，经过治疗术后1周疼痛明显改善，治愈出院。术后6周内嘱患者避免负重需要石膏托固定患肢，做直腿抬高训练加强股四头肌肌肉力量。6周后拆除石膏外固定后行踝关节屈伸功能锻炼，嘱其出院后2、4、8周来院复查，之后每3月复查1次。

诊断结果

右侧止点钙化性跟腱炎 右跟腱病理性部分断裂

跟腱炎是一种由于跟腱反复受到剧烈拉伸产生劳损后引起的退行性病变，多见于跑跳运动员或职业球员等跟腱反复受力的人群。患者主要表现为脚跟上方疼痛、肿胀和僵化，通常在活动后加剧。对于跟腱炎一般可以先采取保守治疗，例如休息、足跟垫支具固定、局部冷敷、冲击波、口服外用非甾体抗炎药物等治疗，对于跟腱炎一般不建议局部封闭治疗，因为封闭治疗可能会导致跟腱出现断裂。对于保守治疗6个月无效、较为严重的跟腱炎，例如跟腱止点钙化或者存在跟腱止点病理性断裂，就需要采取手术治疗，手术方式包括关节镜微创病灶清理手术、开放性病灶清理加跟腱止点重建手术、腓肠肌延长手术等。 该患者为体育教师，长期从事体育运动，在长期反复高频的跑跳运动中，跟腱反复受到牵拉刺激，局部细微的损伤炎症得不到有效的修复，累积时间久了，就会形成跟腱慢性的损伤和炎症。就诊时已经保守治疗10个月仍无缓解，查体及磁共振显示跟腱止点处已经出现病理性撕裂，故选择手术治疗。术中切开探查清理跟腱止点钙化病灶，由于术中探查跟腱部分断裂，踇长屈肌腱转位重建断裂跟腱止点，术中于踇长屈肌腱远端切断，反转转位修复重建跟腱止点（术中使用踇长屈肌腱其优点可以保持肌腱血供、对屈趾影响小，预后对行走功能基本没有影响），术后石膏托跖屈位固定6周，6周后拆除外固定行康复功能锻炼，患者术后1年复查跟腱止点部位无疼痛，踝关节屈伸活动良好，行走正常，已恢复慢跑。 该术式要点及注意事项：1.术中需要彻底清除钙化病灶。2.术中注意保护胫后神经及血管，避免损伤。3.术中跟腱如断裂，需要进行修补重建，可以踇长屈肌腱转位重建。4.术后需要石膏托跖屈位固定6周防止穿鞋二次断裂。