【病案介绍】
主诉
腹泻3天，伴发热2天
现病史
入院前3天前无明显诱因出现腹泻，5-6次/日，大便外观呈黄色糊状便，伴有粘液、里急后重感，至当地诊所求治，诊断不详，予“头孢颗粒等”口服治疗1天，效不佳，仍有腹泻，2天前出现发热，最高38.5℃，无寒战，复诊后加用“双歧杆菌四联活菌片等”口服治疗1天余，效不佳，仍发热，体温波动在37.0℃-38.5℃，腹泻及里急后重感无减轻，发病以来，患儿精神欠佳，饮食不佳，睡眠情况欠佳，大便同前所述，小便正常。
既往史
否认传染病人接触史
查体
T：38.7℃，P：126次/分，R：32次/分，BP：80/55mmHg
神志清，精神欠佳。无脱水症，未见皮疹，无鼻煽，口唇无发绀，咽无充血。呼吸32次/分，三凹征阴性，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率126次/分，心音有力，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查
血常规：WBC10.92×109/L，N73.2%，L19.8%，RBC4.8×1012/L，HGB131g/L，PLT211×109/L；CRP:14.2mg/L；（2022-06-08 本院）：
大便常规：家长收集标本失败超时，标本不合格
【诊治过程】
初步诊断
感染性腹泻
诊断依据
1.患儿，男,2岁8月 急性起病。
2.主要表现为腹泻3天，伴发热2天。大便为黄色稀便，量多少不等，有粘液，5-6次/日，里急后重感明显。
3.查体：T 38.7℃,P 126次/分,R 32次/分, 神志清，精神欠佳，咽稍充血，腹平软，肠鸣音活跃。
4.血常规：WBC10.92×109/L，N73.2%，L19.8%，RBC4.8×1012/L，HGB131g/L，PLT211×109/L；CRP:14.2mg/L；
鉴别诊断
1.轮状病毒肠炎：多发于秋、冬季节，经粪-口传播，多无明显感染中毒症状。病初1-2天常发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多、量多、水分多，为黄色稀水样或蛋花汤样便带少量粘液，无腥臭味，与患儿临床表现不符合，暂不考虑；
2.急性坏死性肠炎：中毒症状严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐和高热，大便呈“赤豆汤”样，具腥臭味，重者常出现休克，与患儿不符，可排除。下一步完善粪培养检查，以明确病原学诊断，指导临床用药。
诊治经过
入院后给予流质饮食，一级护理,监测体温、尿量等；完善尿粪常规、电解质、心肌酶、CRP、血气分析、肝功能、粪细菌培养等。给予1.抗感染：患儿系肠道感染，血常规提示中性粒细胞升高，CRP升高，考虑细菌感染，革兰阴性杆菌感染可能大。目前病情轻度。给予头孢他啶针抗感染治疗；2.消化道接触隔离；3.补液、对症支持治疗；4.蒙脱石散灌肠，吸附肠道毒素，保护胃肠黏膜；5.小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病，外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，皆能损伤脾胃，发生泄泻。予以中药神阙穴穴位贴敷调理脾胃、涩肠止泻，敷双侧神阙穴，1日2次。入院后治疗2天患儿热退，腹泻减轻，里急后重感减轻，精神好转，食欲好转。继续巩固治疗至住院第5天，患儿热退，大便稀糊状，每天1-2次，无粘液，病情好转出院。出院时注意事项：健康指导、营养教育，避免受凉、感冒等。
诊断结果
感染性腹泻
【分析总结】
感染性腹泻又称为急性胃肠炎，是指细菌、病毒、寄生虫和真菌等病原体肠道感染引起的腹泻。最常见的是有细菌感染，其发病机制为毒素或病原体直接侵犯胃肠道黏膜而导致疾病的发生，其传播途径大致相同，主要是“病从口入”即粪-口传播，少数由个体接触传播和呼吸道飞沫传播所导致，但是仍然有些病原体的实际传播途径不明确。本病常见于夏秋季，其发生多与饮食不当有关。目前正值夏季，儿童脾胃先天不足，临床很常见。多数会伴随有发热，会表现出恶心呕吐，腹胀，腹泻的现象，拉大便的时候往往会有粘液变或者脓血便。确诊相对容易，但是病原学不好鉴别，特别是大便常规最直观最快捷最廉价的化验往往不好抓取，标本难取，需要反复跟家长沟通这个检查重要性。如果做大便常规的检查，会检查到有白细胞或者脓细胞红细胞，不代表感染性腹泻大便常规必须有白细胞或者脓细胞红细胞，因为取材不当可能导致化验误差，另外院外应用抗生素后可能导致化验结果正常，这时候需要儿科医生认真结合患儿临床症状及体征做出判断，进一步给出治疗方案。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢分享
敷双侧神阙穴？？？？？？？？？？？？
注意腹泻的鉴别。
此类患儿疾病尽早配合中药服用效果比较好，当然饮食管理也很重要。
对小儿腹泻如果大便中仅有少量脓球及血球，一般情况可，无其它感染表现，不主张使用抗生素素，建议配合中药治疗效果良好，当然生活调理也很重要。
谢谢分享。
分析的有道理
谢谢分享，在学习