【病案介绍】
主诉
咳嗽1周，伴发热5天，加重1天
现病史
患儿于1周前因受凉出现咳嗽，呈轻咳，偶有痰鸣，伴流涕，鼻塞，至附近卫生室，诊断不详，给予口服药治疗2天，效不佳，仍反复咳嗽，5天前出现发热，热峰39.2℃左右，无寒战，咳嗽同前，复诊仍给予口服药治疗5天，效差，上述症状无缓解，仍反复发热，1天前热峰较前增高，达40.4℃，咳嗽频繁，呈阵咳，伴痰鸣，无呛咳、声嘶、喉鸣、犬吠样咳、气喘、发绀、呼吸困难；无头痛、意识障碍、抽搐，无恶心、呕吐、黄染、腹痛、腹泻，无乏力、胸闷、胸痛，无尿频、尿急、血尿、浮肿，无出疹、关节肿痛，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠情况可，大小便正常。
既往史
无异常，否认异物呛入，无过敏史。
查体
T：36.6℃，P：113次/分，R：38次/分，BP：90/70mmHg
神志清，精神欠佳，全身未见皮疹、发绀、紫癜等，稍鼻扇，口周无发绀，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血，未见伪膜及分泌物，三凹征可疑，呼吸38次/分，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍降低，可闻及少量中细湿啰音。心率113次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹未见异常，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。
辅助检查
胸部DR:胸廓对称，纵隔居中，右中下肺野内中带大片阴影，边缘清，密度高且均匀。余肺野清晰。心影形态大小正常，双侧肋膈角锐利。 右肺大叶性肺炎。
【诊治过程】
初步诊断
大叶性肺炎
诊断依据
1.患者男,4岁4月，急性起病；
2.阳性症状：发热、咳嗽；
3.阳性体征：精神欠佳，稍鼻扇，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血，三凹征可疑，呼吸38次/分，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍降低，可闻及少量中细湿啰音。
4.辅助检查胸部DR:胸廓对称，纵隔居中，右中下肺野内中带大片阴影，边缘清，密度高且均匀。余肺野清晰。心影形态大小正常，双侧肋膈角锐利。 右肺大叶性肺炎。
鉴别诊断
1.肺结核：肺结核病人除呼吸道症状外多有结核菌中毒症状，如午后低热、消瘦、盗汗、纳差、咯血等，该患儿出生后已接种卡介苗，无上述结核中毒症状，胸片未见结核浸润影，抗酸杆菌阴性，故不支持。
2.金黄色葡萄球菌性肺炎:本病起病急，全身中毒症状重，可有高热、咳嗽、气促以及吸呼吸困难等表现，多伴皮疹、多脏器功能损害、脓胸、脓气胸等，临床上与该患儿不符，暂不考虑，追踪痰培养结果协诊；
3.腺病毒肺炎：多见于6个月至2岁儿童，冬春季多发，临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、胸片改变较肺部体征出现早，大小不等的片状阴影或融合呈大病灶，甚至一个大叶，易合并心肌炎和多器官功能障碍，结合胸部影像学，可资鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查，诊断明确，给予一级护理，监测生命体征；化验检查：血C反应蛋白 183.9mg/L↑；血常规:白细胞 22.21×10^9/L↑，红细胞 3.9×10^12/L↓，血红蛋白 99g/L↓，淋巴细胞百分比 5.5%↓，单核细胞百分比 2.8%↓，中性粒细胞百分比 91.7%↑，血小板 312×10^9/L↑；考虑细菌感染所致。肺炎支原体IgM 阴性；结核抗体测定 阴性；甲型流感病毒抗原阴性，乙型流感病毒抗原阴性；抗酸杆菌 阴性；
哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗抗炎、止咳、祛痰、压缩雾化吸入、机械深度排痰、穴位贴敷等治疗，经治疗，患儿第2天热渐退，咳嗽渐减轻，1周后复查胸部CT右下肺高密度影范围缩小，复查感染指标渐降至正常，病情渐好转。患儿咳嗽不明显，无发热。
查体：咽无充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无充血，未见渗出物，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。经目前抗感染治疗方案下，患儿病情明显好转，出院。出院医嘱：（1）避免受凉；（2）继续服阿莫西林克拉维酸钾巩固治疗，1个月后复查肺部CT，不适随诊。1月后复诊无任何不适症状，复查肺部CT正常。
诊断结果
大叶性肺炎
【分析总结】
肺炎通过解剖学分类：大叶性肺炎和小叶性肺炎。肺部实际又分三叶，左肺分三叶，右肺分两叶，两大叶。在临床当中并不能指导治疗。仍需要通过临床症状体征特点，还有实验室检查。影像结果进一步查找病原学。儿童社区获得性性大叶肺炎最常见的病原是肺炎链球菌、肺炎支原体。目前这个病历中患儿反复高热咳嗽，血炎症指标明显高，中性粒细胞占比明显高，社区发病，考虑肺炎链球菌感染可能想最大。因为患儿咳嗽不配合留取标本，往往通过吸痰留取样本培养细菌阳性率很低，导致病原体的金标准检查方法临床抓取困难，儿科医生还是要更多的获取临床症状及动态的体征变化还有炎症指标动态变化，经验性选择抗生素。该患儿重拳出击，第2天体温渐渐下降，疗效显现，72小时评估效果好，继续应用巩固治疗好转出院。总结：经验选择，动态评估，重拳出击。
病例来源：爱爱医
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全部评论
临床实际应用指导，学习了。
血清铁和铁蛋白比例失调可能的原因是呼吸道感染期间消化功能随之弱，容易发生食物不耐受，继而引起营养失衡。
建议给呼吸道感染患者查血清铁和铁蛋白，呼吸道感染期间会出现血清铁降低，铁蛋白升高，二者比例严重失调，而短期忌食高蛋白食物可以使血清铁升高，铁蛋白降低，使二者比例失调得到缓解，病情也可起到事半功倍的效果，一般情况忌食第二天体温正常，病情明显好转，第三天血清铁恢复正常，大家可以参考一下我的临床经验，谢谢！
学习了，谢谢
学习了