主诉

腹泻后胸痛1天余

现病史

患者诉10余天前无明显诱因有腹泻症状，未予以重视，未就诊治疗，腹泻症状随时间消退。昨日上午11时左右无明显诱因出现心前区疼痛不适，疼痛性质呈刺痛感，持续且休息后不缓解，无放射痛，无咽喉部紧缩感，无反酸嗳气，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适，未予以重视，13点患者午睡醒来后觉胸痛不适症状未明显缓解，为求进一步诊治，遂至我院急诊就诊，常规完善心电图提示：窦性心律。心肌酶学检查：肌钙蛋白cTnI 3.1ug/L。考虑冠心病：急性冠脉综合症？立急诊收入心内科并转入导管室。自发病以来患者精神、睡眠一般，食纳可，大小便未见明显异常。

既往史

既往体健，否认肝炎、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，接种3针新冠疫苗。

查体

T：36.6℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：131/72mmHg
发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率85次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。腱反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

急诊：心电图提示：窦性心律。心肌酶学：肌钙蛋白cTnI 3.1ug/L。 冠脉造影：冠状动脉未见明显异常，入院后完善相关检查：心肌酶学：肌钙蛋白：0.254ug/L、肌酸激酶316.2IU/L。血常规、大小便常规、炎性指标、电解质、肝肾功能、离子、血脂、新冠病毒抗体等未见明显异常。呼吸道病原学，非典型细菌学抗体检测未见明显异常。 心脏彩超、心包腔彩超未见异常。复查心肌酶学：肌钙蛋白：0.251ug/L

初步诊断

胸痛查因：冠心病 急性冠脉综合症？重症心肌炎？

诊断依据

患者突发胸痛不适1天，疼痛性质呈刺痛感，持续且休息后不缓解，无放射痛，无咽喉部紧缩感，无反酸嗳气，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适，急诊心肌酶提示肌钙蛋白异常，需考虑冠心病 急性冠脉综合症，追问病史，患者10余天前有腹泻等症状，不排除病毒性心肌炎可能，完善冠脉造影明确诊断。

鉴别诊断

1.肺栓塞：同样可以心前区疼痛为主诉入院。发作时经典表现为“咯血、气促、胸痛”三联征，体查肺部呼吸音可减低，D-二聚体异常升高，心电图可见右室大或右室面压力增高，双肺CT示栓塞影。 

2.主动脉夹层：有高血压病史，双侧血压不对等，为持续剧烈撕裂样疼痛，该患者症状、体征不符。

诊治经过

患者经急诊入院完善心电图提示：窦性心律。心肌酶学检查：肌钙蛋白cTnI 3.1ug/L。急转送心内科并转入导管室行冠脉造影检查：结果示：冠状动脉未见明显异常。 结合患者高肌钙蛋白及胸痛症状，并结合冠脉造影结果考虑“心肌炎”可能性。 转入住院部后予以卧床休息，低盐低脂优质蛋白饮食、吸氧。同时完善相关检查，复查心肌酶学：肌钙蛋白：0.254ug/L、肌酸激酶316.2IU/L。血常规、大小便常规、炎性指标、电解质、肝肾功能、离子、血脂、新冠病毒抗体等未见明显异常。呼吸道病原学，非典型细菌学抗体检测未见明显异常。 心脏彩超、心包腔彩超未见异常。结合患者症状体征，及血液学检查结果，患者诊断为“急性病毒性心肌炎”。故治疗上予以“维生素C 2g+ 5%S 250ml 静脉滴注 qd、辅酶Q10  10mg 口服 qd、1,6-二磷酸果糖 1g 口服 tid、复合维生素B 2片 口服 tid、维生素E 100mg 口服 tid”促进心肌代谢，改善心功能处理，并予以“α干扰素 300万IU 肌注 qd”广谱抗病毒共7日。期间患者生命体征平稳，未诉胸痛胸闷心悸不适，无双下肢水肿，端坐呼吸等不适。一般情况良好，复查心肌酶学：肌钙蛋白：0.251ug/L，其余指标未见明显异常。结合患者生命体征及其余血液学结果，患者病情稳定，控制可。肌钙仍高考虑心肌损伤修复过程释放所致，为正常现象。目前医院已无特殊处理，予以带“辅酶Q10，复合维生素B，维生素E”出院，并嘱患者近3月充分休息，充足营养，勿激烈运动，注意防寒保暖注意平日饮食。若有不适及时就诊。

诊断结果

急性病毒性心肌炎

该病例为一年轻男性的急性病毒性心肌炎的病历。该患者以胸痛1天余为主诉入院，胸痛性质为心前区疼痛不适，疼痛性质呈刺痛感，持续且休息后不缓解，患者自觉不适而入急诊就诊。通常而言，年轻患者以胸痛为主诉就诊，医师多不会往心肌梗死此种好发于合并多种危险因素的中老年患者疾病上靠，但患者确实以持续不缓解的胸痛为主诉入院。初步体查并无呼吸急促，呼吸音消失等呼吸系统急症如气胸的典型表现与体征。故仍考虑循环系统疾病可能性大，故常规完善心电图与心肌酶学检查。结果出乎意料，肌钙蛋白数值极高，此检验结果数值提示有心肌受损，且为数不小。循环系统的疾病能使心脏组织损伤并释放大量肌钙蛋白入血的疾病，且合并不缓解胸痛的疾病，数量并不多，不外乎心肌炎，急性心梗，心包炎累及心脏组织等等。其中若论危及生命的严重程度，当论急性心梗即急性ST段抬高型心肌梗死。该患者年轻，无急性心肌梗死的危险因素，异常高的肌钙蛋白可能更提示多处广泛心肌受损，再结合患者正常的查体，其实急性心肌炎的可能性更大，但是对于一条生命而言，再小的可能导致的漏诊都可能使这年轻的生命逝去，年轻患者的急性心肌梗死也并不少见。故为了进一步明确诊断与排除性诊断。在完善医患沟通后急诊入导管室完善冠脉造影。所幸冠脉造影结果未见明显异常。心中的大石也算落地。接下来就是收住入院完善相关血液学病原学检查。心包彩超的完善排除了急性心包炎的可能，也提示目前心包腔无积液，病变尚轻。而病原学检查、炎性质变也并未见明显异常。再结合细致的询问，得知患者胸痛前10余天曾有腹泻。那么证据链就得以完善，此为潜伏的肠道病毒因各种因素引起的急性心肌炎。故呼吸道病原学，细菌学检查及炎症指标正常。因心肌炎的广泛组织受累，故相较于急性心肌梗死的单支血管闭塞。其肌钙蛋白可明显升高但临床表现及症状相较于急性心梗并不严重与危及生命。而患者年轻力装，也是预后良好的一大因素。故治疗上予以充分休息充足营养，抗病毒，营养心肌治疗7天后，患者已无胸痛等不适，再次复查初肌钙蛋白外已无异常指标。肌钙仍高考虑心肌损伤修复过程释放所致，为正常现象。目前医院已无特殊处理，更重要的是接下来长期的心肌自行修复与机体的自我调节能力。故予以带“辅酶Q10，复合维生素B，维生素E”出院，并嘱患者近3月充分休息，充足营养，勿激烈运动，注意防寒保暖注意平日饮食。若有不适及时就诊。本次就诊圆满结束。