主诉

反复腰骶部疼痛9月

现病史

患者于9月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，以休息痛明显，久坐或睡眠时有疼痛，活动后好转，疼痛剧烈时跛行，诉有晨僵半小时以上，既往无虹膜睫状体炎，无尿路感染，无腹泻，无口干，眼干，无发热，皮疹，无口腔溃疡，无光过敏等不适。予“塞来昔布”消炎镇痛治疗后有好转，但仍有反复。患者为求进一步诊治于我院门诊就诊，门诊以“腰痛查因”收治入院，自起病以来，患者精神、食纳、睡眠尚可，大小便未见明显异常，近期体重无明显变化。

既往史

患者否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，接种3针新冠疫苗。

查体

T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：122/76mmHg
发育正常，营养良好，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼脸无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，腰骶关节活动受限，可有叩击痛。余四肢关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴

辅助检查

入院后完善相关检查，：动态红细胞沉降率（ESR）26↑mm/h。免疫全套：C-反应蛋白21.4↑mg/L。人类白细胞抗原B27测定（HLA-B27）：155；结论阳性。凝血四项、肾功能、血常规、输血前四项、风湿全套、ANCA、肝功能、血脂、甲功三项、心肌酶、电解质、D-二聚体、糖化血红蛋白、PPD皮试未见明显异常。心脏彩超、腹部B超未见明显异常。 脊关节椎MRI： 1.双侧骶髂关节内信号改变，考虑强直性脊柱炎所致，请结合临床。2.C5/6椎间盘突出。3.胸腰椎未见明显异常。肺部HRCT示：双肺少许纤维增殖灶，部分小结节拟LU-RADS 2类，建议年度复查。肺气肿。

初步诊断

腰痛查因：强直性脊柱炎？ 腰椎间盘突出症？其他

诊断依据

患者青年男性，反复腰骶部疼痛9月，以休息痛明显，久坐或睡眠时有疼痛，活动后好转，疼痛剧烈时跛行，诉有晨僵半小时以上，既往无搬运重物受伤病史，口服“塞来昔布”后疼痛可暂时缓解但再次复发，结合患者年龄及疼痛部位，考虑强直性脊柱炎可能性，不排除腰椎间盘突出症等可能

鉴别诊断

1.类风湿关节炎：此病多见于女性，性质为自生免疫性对称性多关节炎，以掌指关节及近端指间关节受累为主，多不累及骶髂关节，如有脊柱受累常侵犯颈椎，有类风湿结节，RF常阳性。 

2.骨关节炎：此病临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。本质是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。本病多见于中老年人群，好发于负重关节及活动量较多的关节，过度负重或使用这些关节，均可促进疾病的发生发展。

诊治经过

入院后完善相关检查，：动态红细胞沉降率（ESR）26↑mm/h。免疫全套：C-反应蛋白21.4↑mg/L。人类白细胞抗原B27测定（HLA-B27）：155；结论阳性。凝血四项、肾功能、血常规、输血前四项、风湿全套、ANCA、肝功能、血脂、甲功三项、心肌酶、电解质、D-二聚体、糖化血红蛋白、PPD皮试未见明显异常。 心脏彩超、腹部B超未见明显异常。 脊关节椎MRI： 1.双侧骶髂关节内信号改变，考虑强直性脊柱炎所致，请结合临床。2.C5/6椎间盘突出。3.胸腰椎未见明显异常。肺部HRCT示：双肺少许纤维增殖灶，部分小结节拟LU-RADS 2类，建议年度复查。肺气肿。 结合患者特异性HLA-B27抗原检查结果以及影像学检查结果，该患者“1.强直性脊柱炎 2.腰椎间盘突出3.肺小结节 4.肺气肿”诊断明确，且根据患者ESR、CRP检查结果，提示该患者处于疾病活动期。在与患者完善医患沟通后（详见分析总结），治疗方案选择“阿达木单抗40mg皮下注射”，“塞来昔布 1粒 痛时服用”，注射过程顺利，注射过程中患者无明显不适。注射后患者一般情况可，未诉腰骶关节疼痛不适，活动未见明显受限。予以出院。患者肺小结节，肺气肿及腰椎肩盘突出综合考虑为强直性脊柱炎自身免疫紊乱所致。目前患者未诉明显不适，病变尚轻微，无需特殊处理，针对原发疾病针对治疗即可。嘱患者2周后返院复诊，继续使用单抗维持治疗。

诊断结果

1.强直性脊柱炎 2.腰椎间盘突出 3.肺小结节 4.肺气肿

本病历为一年轻男性的强直性脊柱炎及其相关并发症的诊治经过。该患者，青年男性，以反复腰骶部疼痛9月余为主诉就诊，患者诉其疼痛性质以休息痛明显，久坐或睡眠时有疼痛，活动后好转，疼痛剧烈时跛行，并诉有晨僵半小时以上。而通过问诊可了解该患者并非从事重体力活动职业。且常伴有晨僵此明显的自身免疫性损伤的表现，并在出现疼痛后服用止痛药物不能完全控制疼痛。结合该患者疼痛的典型部位以及相关伴随症状，接诊医师高度怀疑其为强直性脊柱炎可能。当然，也并不排除腰椎间盘突出可能性，但相对而言强直性脊柱炎的可能性更加的大。故在收住入院后完善了一系列的检查，其中重点就是特异性的HLA-27特异性抗原和脊椎MRI。二者分别可提示强直性脊柱炎可能性与罹患强直性脊柱炎下的骶髂关节受累情况。果不其然，HLA-27阳性以及MRI检查明确了其强直性脊柱炎的诊断。而且除此之外也出现了腰椎间盘突出，真是意料之外又情理之中，强直性脊柱炎本质为自身免疫性疾病，而最好发的部位就是骶髂大关节。在关节骨质受累的同时也一并攻击了椎间盘导致患者腰椎间盘突出。二者共同带来的机体损伤致使患者口服止痛药疗效不佳，并且自身免疫性疾病导致纤维蛋白原渗出，组织凝结，出现典型的晨僵症状。既然累积了腰椎间盘。那么同时也完善了HRCT，因为除了骶髂关节，肺是自身免疫性疾病同样容易受累的靶器官。在HRCT的检查下果然提示了肺气肿与肺小结节的存在，在如此年轻的不吸烟患者身上，出现肺气肿，也只能是自生免疫系统的紊乱导致肺泡组织受到自体攻击所致了。结合患者的ESR以及CRP，提示患者疾病处于活动期，首要任务就是控制疾病的进一步进展。以往的强直性脊柱炎活动期常用药物多为激素加免疫抑制剂等大包干药物，虽然药效强起效快，但往往带来各种全身性副作用的出现。而随着科技的发展，针对强直性脊柱炎基因靶点的特异性药物也在推陈出新。本文中的“阿达木单抗”就是一个典型例子。其特异性，有效性都是得到大量临床试验的支持及肯定的，故在完善医患沟通后，患者选择使用单抗治疗。在使用单抗治疗后，患者次日便未诉腰骶关节疼痛不适，且活动未见明显受限。疗效值得肯定。予已经可以出院。而患者肺小结节，肺气肿及腰椎肩盘突出综合考虑为强直性脊柱炎自身免疫紊乱，自体攻击所致。目前患者未诉明显不适，无需特殊处理。因为不解决疾病病因而仅针对症状治疗，很可能会造成过度医疗以及医源性损伤。故针对原发疾病针对治疗即可。嘱患者2周后返院复诊，继续使用单抗维持治疗，坚持治疗即可，本次就诊结束。