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强直性脊柱炎并腰椎间盘突出、肺气肿患者的诊治记录

作 者:uczsyh33951608
发布时间:2022-06-13
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【一般资料】男性,29岁,无

【主诉】反复腰骶部疼痛9月

【现病史】患者于9月前无明显诱因出现腰骶部疼痛,以休息痛明显,久坐或睡眠时有疼痛,活动后好转,疼痛剧烈时跛行,诉有晨僵半小时以上,既往无虹膜睫状体炎,无尿路感染,无腹泻,无口干,眼干,无发热,皮疹,无口腔溃疡,无光过敏等不适。予“塞来昔布”消炎镇痛治疗后有好转,但仍有反复。患者为求进一步诊治于我院门诊就诊,门诊以“腰痛查因”收治入院,自起病以来,患者精神、食纳、睡眠尚可,大小便未见明显异常,近期体重无明显变化。

【既往史】患者否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认高血压、心脏病、糖尿病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,接种3针新冠疫苗。

【查体】发育正常,营养良好,慢性病容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼脸无浮肿,眼球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤无增强,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率86次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形,腰骶关节活动受限,可有叩击痛。余四肢关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴

【辅助检查】

入院后完善相关检查,:动态红细胞沉降率(ESR)26↑mm/h。免疫全套:C-反应蛋白21.4↑mg/L。人类白细胞抗原B27测定(HLA-B27):155;结论阳性。凝血四项、肾功能、血常规、输血前四项、风湿全套、ANCA、肝功能、血脂、甲功三项、心肌酶、电解质、D-二聚体、糖化血红蛋白、PPD皮试未见明显异常。心脏彩超、腹部B超未见明显异常。 脊关节椎MRI: 1.双侧骶髂关节内信号改变,考虑强直性脊柱炎所致,请结合临床。2.C5/6椎间盘突出。3.胸腰椎未见明显异常。肺部HRCT示:双肺少许纤维增殖灶,部分小结节拟LU-RADS 2类,建议年度复查。肺气肿。

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