主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

颅脑CT：左侧小脑半球出血，大小约1.9cmx1.5cm

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，既往“高血压病”病史。

2.头晕8小时。

3.查体：Bp 180/120 mmHg。颅神经阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。左手指鼻试验欠稳准，右手指鼻试验稳准，双下肢跟膝胫试验不合作。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

4.辅助检查：颅脑CT：左侧小脑半球出血，大小约1.9cmx1.5cm。

鉴别诊断

1.脑栓塞：起病急骤，局灶体征在数秒钟到数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病，如心房纤颤、感染性心内膜炎等，大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。该患者无心律失常等心脏疾病，根据病史及临床症状，可排除。 

2.颅内占位性病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，MRI检查有助于确诊，该患者不支持。 

3.迷路卒中：有一侧内听动脉或其分支前庭动脉痉挛、梗塞或出血引起，临床表现突发剧烈眩晕、恶心、呕吐，伴同侧耳鸣、耳聋、听力下降，脑MRI多无异常，该患者不支持。

诊治经过

入院后给予以下治疗：

1.卧床休息，吸氧、心电监护，监测生命体征；

2.白眉蛇毒血凝酶止血；

3.乌拉地尔静脉泵入、硝苯地平控释片控制血压；

4.复方甘露醇、甘油果糖适当脱水减轻脑水肿；

5.泮托拉唑抑酸保护胃黏膜；

6.脑保护剂及对症支持治疗。 该患者为老年女性，主要症状为头晕，伴恶心、呕吐，行颅脑CT检查明确诊断小脑出血。治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、控制血压、防止继续出血、加强护理防治并发症，降低坠积性肺炎、压疮、下肢静脉血栓等风险。发病24小时复查颅脑CT对比之前颅脑CT变化不大。病情稳定，头晕略有改善。发病10天复查颅脑CT示小脑高密度影体积变小，密度减低。患者平卧无明显不适感，坐位时感头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，好转出院。

诊断结果