主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规：WBC5.48×109/L，N66%，L24.7%，RBC4.6×1012/L，HGB129g/L，PLT169×109/L；（2022-05-06 本院）    胸部DR:两中下肺野内中带肺纹理增多、粗乱，左中下肺野可见斑片状阴影分布，密度不均，边缘模糊不清。胸廓对称，纵隔居中，心影形态大小正常，双侧肋膈角锐利。影像诊断：左下肺炎症、请治疗后复查。

初步诊断

诊断依据

1.患者男,7岁6月,急性起病； 

2.阳性症状：发热、咳嗽； 

3.阳性体征：精神欠佳，稍鼻扇，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血，三凹征可疑，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍降低，可闻及少量中细湿啰音。 

4.辅助检查：血常规：WBC5.48×109/L，N66%，L24.7%，RBC4.6×1012/L，HGB129g/L，PLT169×109/L；胸部DR:左下肺炎症、请治疗后复查。 

5.胸部CT：肺窗示双肺纹理增多、紊乱左下肺可见大片状密度增高影，密度不均，边缘模糊。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。双侧无胸腔积液及胸膜肥厚。 左下肺大叶性炎症。

鉴别诊断

病原学鉴别：

1.金黄色葡萄球菌性肺炎:本病起病急，全身中毒症状重，可有高热、咳嗽、气促以及吸呼困难等表现，多伴皮疹、多脏器功能损害、脓胸、脓气胸等，临床上与该患儿不符，暂不考虑，追踪痰培养结果协诊；

2.腺病毒肺炎：多见于6个月至2岁儿童，冬春季多发，临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、胸片改变较肺部体征出现早，大小不等的片状阴影或融合呈大病灶，甚至一个大叶，易合并心肌炎和多器官功能障碍，结合患儿胸部CT检查不支持。

诊治经过

入院明确诊断后给予

1.抗感染治疗：患儿系7岁学龄期儿童，下呼吸道感染，查胸片提示左肺大片状炎症，查体可见鼻煽、三凹征，根据2019年重症肺炎诊疗指南，考虑为重症感染，院前输液治疗效果不佳，结合患儿年龄段，发热、咳嗽为主，症状重、体征轻；目前处于本地肺炎支原体感染高发季节，考虑耐药菌合并肺炎支原体混合感染，予以哌拉西林他唑巴坦针及阿奇霉素针抗感染治疗；

2.退热、止咳、化痰对症治疗：予甲泼尼龙针抗炎，减轻炎症渗出；

3.雾化吸入辅助治疗：予布地奈德溶液、异丙托溴铵溶液联合沙丁胺醇溶液压缩雾化吸入治疗，抑制炎症细胞和炎症因子参与的气道炎症，扩张支气管，增加纤毛清洁功能，加速粘液分泌物的清洁治疗促进痰液排出，保持呼吸道通畅  

4.机械深度排痰辅助治疗：患儿痰多，难以咳出，予以机械深度排痰以促进肺部痰液排出；

5.支持治疗；入院第天儿咳嗽频次减少，伴痰音，偶可咳出少量白色粘痰，无发热、寒战，无气喘、呼吸困难。双肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍降低，可闻及少量中细湿啰音。阿奇霉素抗肺炎支原体感染第一疗程已足，予以停用。治疗第11天，患儿咳嗽不明显，无痰音。查体三凹征阴性，两肺呼吸运动音对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。复查血常规各项无明显异常，CRP正常；复查胸部CT：胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示双肺纹理增多、紊乱，左肺上叶前段及下叶背段可见斑片状及片状密度增高影，密度不均，边缘模糊，以左下肺为著。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。双侧无胸腔积液及胸膜肥厚。与前片对比，左下肺病灶范围较前缩小，密度减低；左上肺病灶显现。左下肺大叶性炎症治疗后复查。经治疗下，患儿病情好转，院外继续口服药物巩固治疗，嘱加强护理，避免受凉，1个月后复查肺部CT，不适随诊。1周后门诊复查未见异常症状及体征。

诊断结果